阜外医院何建国等：2018年肺血管病学有七大进展值得关注

肺血管病学是一门研究肺血管病诊断、治疗、预防以及相关基础、转化和精准医疗的重要临床学科。近日，阜外医院肺血管病中心何建国、全睿琳在本刊就2018年肺血管病学的进展进行了阐述。

1. 在肺栓塞低危人群中应用肺栓塞排除标准不劣于常规诊断策略

肺栓塞排除标准（PERC）的应用一直以来争议较大。

而2018年JAMA上发表的PROPER研究提示，在急诊肺栓塞低诊断可能性的患者中，以随访期静脉栓塞事件的发生率为评价依据，PERC 为基础的诊断策略并不劣于常规诊断策略。

2. 不推荐高危肺栓塞患者单独使用体外膜肺氧合治疗

Eur Heart J 上一项纳入180例高危肺栓塞患者的多中心研究提示，在高危肺栓塞患者中，接受 ECMO 治疗可能与相对更差的预后相关。

研究者建议，体外膜肺氧合（ECMO）不作为单独的治疗策略应用，但可以作为外科取栓治疗的一种补充治疗手段。

3. 伴有肺血管疾病的射血分数保留的心力衰竭患者具有独特的病理生理学特征

Eur Heart J 上一项纳入161例射血分数保留的心力衰竭（HFpEF）患者的研究发现，伴有肺动脉高压且存在肺血管疾病的患者，运动时可表现出特有的血流动力学受限的特征，即无法增加心输出量、搏出量减少、右心室收缩功能增强受抑。

研究者表示，应针对这一特殊病理生理学特征的干预方法进行研究。

4. 随访期血流动力学参数预测肺动脉高压预后或更有价值

对于血流动力学参数，很多研究证实了基线水平与肺动脉高压预后的关系，少有随访期间证据。这使得多数指南推荐的右心房压力（RAP）<8 mmHg和心指数（CI）≥2.5 L/（min·m2）的治疗目标，支持证据较少。

而Circulation上发表的一项研究显示，首次随访时（在初始治疗后平均 4.6个月）右心导管获得的每搏输出量指数（SVI）和RAP是死亡或肺移植这一复合终点指标的独立预测因子。

研究提示，在肺动脉高压患者中 SVI 这一参数可能是相较于CI更为准确的治疗目标。

5. 靶向药物在其他类肺动脉高压上的应用

各类靶向药物广泛应用于I类肺动脉高压，用于其他类肺动脉高压效果如何？

一项多中心随机双盲研究结果显示，瓣膜置换或修复术后，应用西地那非的患者预后更差，提示这类患者中应避免使用西地那非。

在Eur Respir J 上发表的 MELODY-1研究也铩羽而归，结果显示，治疗Ⅱ类肺动脉高压，与安慰剂组比较，马西替坦组并未观察到显著获益，但水肿等不良事件显著增多。

6. 肺动脉高压的病理学研究：为早发现早干预提供支持

有研究发现系统性硬化相关肺动脉高压（SSc-PAH）患者的主要损伤在于肌节功能，但是肌节功能在特发性肺动脉高压（IPAH）患者中却是增强的。

肌节功能的这种不同与右心室收缩力和收缩功能储备相关，并与 SSc-PAH 患者更差的预后一致。

这提示，在发生肺动脉高压前，识别系统性硬化患者的此类病变对其早期发现和早期干预可能有益。

另一项发表在Circulation 上的研究显示，虽然在心力衰竭患者中肺动脉高压的发生与整个肺循环血管的血管重塑相关，但肺动脉高压的严重程度更显著相关于静脉和小连接血管内膜的增厚。

7. 治疗肺动脉高压的新药物靶点和潜在新药

Dannewitz 等通过对超过20 000个基因的小的siRNA高通量筛选以及对肺动脉高压中已知相关的RNA 多队列分析，发现脆性组氨酸三联体（FHIT）可作为一种新的 BMPR2 修饰因子。BMPR2 是肺动脉高压的致病基因之一。

研究发现在肺动脉高压患者中，BMPR2和FHIT的表达降低，且FHIT的降低与内皮细胞以及平滑肌细胞功能不全相关。

在 Sugen5416/ 缺氧 / 常氧小鼠模型中，Enzastaurin 这种药物可通过上调FHIT并抑制微小 RNA（miR）17-5抑制上述两种细胞的功能不全，通过改善右心室肥大、心肌纤维化和血管重塑而逆转肺动脉高压。

肺血管重塑可能由血管细胞的代谢重编程引起，这种重编程会增加谷氨酰胺分解和谷氨酸的产生。N-甲基 -d- 天冬氨酸受体（NMDAR）是神经谷氨酸的主要受体，在血管细胞也有表达。

Dumas 等发现，肺动脉高压患者的肺动脉中存在谷氨酸的积聚和 NMDAR 的上调和过度活跃，并且该轴处于已知病理生理信号转导途径的交叉点，就此指出 NMDAR 是潜在的治疗靶点。

Chen 等研究发现，两种裂变介体动力学相关蛋白 1的适配器蛋白MiD49 和 MiD51在肺动脉平滑肌细胞和内皮细胞中上调，并进而促进了有丝分裂，导致细胞的病理性增殖及凋亡抵抗。

而这种上调是通过 miR-34a-3p 的表达降低引起的。研究还发现通过抑制miR-34a-3p 或 MiD49 和 MiD51 可逆转肺动脉高压，为 PAH 提供了一个新的可能治疗靶点。

来源：何建国，全睿琳. 肺血管病学进展2018.中国循环杂志, 2019,34: 316-318.

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