【疑难病例讨论】58岁男性，活动后胸闷，休息后缓解，冠脉内炎症改变！

临床上，除了典型的缺血性心脏病，还有一些可导致胸痛或胸闷的疾病。

近期，湖北医药学院附属襄阳市第一人民医院放射科杨峰等人在本刊报告了这样一个病例：

58岁男性患者，半个月前出现活动后胸骨后及心前区不适，呈闷胀感，行走及其他体力活动可诱发，经休息后症状可以缓解，不向它处放射，每次持续约半个小时后可自行缓解，无其他明显症状。

查运动平板试验未见明显异常。

CT显示，冠状动脉呈均衡型分布，左前降支及左回旋支直接起自左冠窦；左前降支、左回旋支、右冠状动脉近段管壁明显环形增厚，管壁少许钙化斑块及非钙化斑块，管腔不同程度狭窄，中段可见错层伪影，考虑为血管炎性改变。

免疫球蛋白IgG 14.9 g/L。

患者6年前经磁共振和免疫球蛋白检查，诊断为自身免疫性胰腺炎、胆管炎，而后间断发作，行激素治疗后可缓解。还有“冠心病，不稳定性心绞痛”病史，间断行冠心病二级预防治疗。

结合临床表现、既往病史、冠脉CT和IgG水平考虑，患者存在IgG4 相关性疾病冠状动脉损害。

作者指出，由于IgG4 相关性疾病累及冠状动脉，导冠状动脉管壁纤维化，多表现为动脉瘤样扩张，在形成过程中可能压迫冠状动脉，进而引起相应冠状动脉供应区域心肌缺血、缺氧，导致一系列与冠心病相似的临床表现。

关于IgG4 相关性疾病致冠状动脉病变的影像学报道并不多，现有资料提示，IgG4 相关性疾病致冠状动脉病变的CT 表现多表现出多发性、动脉瘤样扩张，管壁增厚等特点。

IgG4 相关性疾病致冠状动脉病变需要与大动脉炎及冠状动脉壁内血肿鉴别。

大动脉炎累及冠状动脉时多造成冠状动脉开口及近段的管壁增厚、管腔狭窄及闭塞，而IgG4 相关性疾病致冠状动脉病变仅累及冠状动脉近段，很少累及冠状动脉开口，并且管腔狭窄程度轻。

冠状动脉壁内血肿也表现管壁的环形增厚，但范围较长，增强呈低密度不强化，而IgG4 相关性疾病致冠状动脉病变增强呈持续性强化。

gG4 相关性疾病致冠状动脉病变发病率较低，关于其发病机制、临床特点等方面存在很多亟待解决的问题。而冠状动脉CTA 作为直观的影像学检查手段，具有独特的影像学表现，诊断价值巨大。

来源：杨峰，赵海涛. IgG4 相关性疾病致冠状动脉病变计算机断层摄影术表现一例. 中国循环杂志, 2019, 34: 402-403.

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