【疑难病例讨论】50岁男性反复胸痛伴双冠状动脉瘘，是否需要处理？

近期，海南医学院第一附属医院学者在我刊发文，报告了一例双冠状动脉瘘所致胸痛的诊治。

患者男性，50 岁，因“反复胸痛半年，再发作加重20 天”入院。

既往有高血压及高脂血症病史2 年。有吸烟史30 年。

入院查体：血压118/88 mmHg，心前区可闻及持续性杂音。

超声心动图发现左心房稍扩大（前后径39 mm，左右径41 mm），右冠状动脉（冠脉）- 肺动脉瘘（图1）。

冠脉造影示：左前降支近段处有一处瘘管，引流入左心房，右冠脉近段存在第二处瘘管，引流入肺动脉（图2）。

根据上述各项检查结果，诊断为先天性心脏病、双冠脉瘘。

经过治疗患者胸痛症状未再发作，且考虑患者瘘管细小，未发现心脏结构严重改变及肺动脉高压表现，未出现血流动力学和心肺功能异常，故未予特殊处理。

建议定期复查，必要时介入封堵或外科手术治疗。出院后随访1 个月，患者未再发胸痛症状。

作者指出，本例患者通过冠脉造影及超声心动图检查明确显示存在双冠脉瘘，临床少见。而这两处冠脉瘘管分别引流入左心房及肺动脉则更少见。

目前，临床上对于冠脉瘘的治疗指征和时机问题一直存在争议。

部分学者认为并不是所有的冠脉瘘均需要手术干预，对于无症状、瘘口细小、分流量小的单纯先天性冠脉瘘患者，有瘘管自行闭合的可能，可长期随访。

亦有学者认为本病一旦确诊均应尽早通过介入方法行弹簧圈封堵瘘管或外科手术治疗，可防止晚期症状及并发症的发生。

对于该例患者，评估其冠脉瘘并未对血流动力学和心肺功能造成明显影响，行介入治疗或外科手术治疗可能不能达到改善临床症状的目的，反而要承担手术风险。该患者经药物治疗后症状缓解，病情稳定，但需加强定期随访。

来源：左琦，李天发，张玉卓，等. 双冠状动脉瘘所致胸痛一例. 中国循环杂志, 2019, 34: 404-405.

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