美国脂质协会推荐筛查脂蛋白(a)，一生检测一次就已足够

在近期召开的美国国家脂质协会（NLA）科学会议上，NLA发布的一项声明宣称，脂蛋白(a)这种生物标志物的时代已经来临！

该声明指出，某些心血管病一级和二级预防人群适合检测脂蛋白(a)水平。脂蛋白(a)水平有助于评估这些患者的心血管病风险，从而有助于制定治疗决策。

脂蛋白(a)检测用于心血管病一级预防

声明指出，在心血管病一级预防方面，脂蛋白(a)检测有助于更好地评估以下几类人群的心血管病事件风险：

有早发心血管病家族史；

10年心血管病风险处于临界水平且不能决定是否需要用他汀类药物；

有高脂蛋白(a)血症家族史；

遵照医嘱用药的情况下低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）水平降幅低于预期效果；

在应用降脂药物的情况下心血管病仍复发或进展；

瓣膜钙化性主动脉瓣狭窄。

NLA指出，脂蛋白(a)水平是由基因决定的，在人的一生中保持稳定，因此只要检测一次脂蛋白(a)水平，就有一个合理的医疗决策。

目前的证据不足以建议广泛检测脂蛋白(a)水平，因为现在不知道特异性治疗高脂蛋白(a)血症是否有意义。

脂蛋白(a)检测用于心血管病二级预防

声明建议，在相对年轻时患急性冠脉综合征、冠脉事件反复发作或缺血性脑卒中反复发作的心血管病患者中，检测脂蛋白(a)水平可能是合理的。

NLA指出，接受他汀治疗的患者如果脂蛋白(a)水平，其心血管病风险可能会升高。

在各种降脂药物中，既往研究显示，在心血管病高危或极高危人群中，他汀可轻度升高脂蛋白(a)水平，依折麦布可轻度降低脂蛋白(a)水平，PCSK9抑制剂依洛尤单抗（evolocumab）可将脂蛋白(a)水平降低27%，且脂蛋白(a)水平较高的患者获益更明显，alirocumab也可通过降低高脂蛋白(a)血症患者的脂蛋白(a)水平而改善其心血管结局。

值得注意的是，尽管烟酸可显著降低脂蛋白(a)水平，但并不建议用于服用中高强度他汀且低密度脂蛋白胆固醇低于80 mg/dl的患者。

对于脂蛋白(a)水平>50 mg/dl的心血管病高危或极高危患者，可考虑进一步强化降低低密度脂蛋白胆固醇水平。

在脂蛋白(a)水平>50 mg/dl、应用降脂药物时低密度脂蛋白胆固醇水平仍高于70 mg/dl的心血管病高危或极高危患者中，在最大可耐受剂量他汀的基础上加用依折麦布可能是合理的。

对于心血管病极高危患者，在应用最大可耐受剂量他汀和依折麦布的基础上，加用PCSK9抑制剂可能是合理的。

脂蛋白(a)检测

该声明强调，脂蛋白(a)水平的检测应标准化，检测时要尽可能采用颗粒（particle）的浓度单位nmol/L，而不是质量（mass）的浓度单位mg/dl。

NLA专家指出，在脂蛋白(a)水平的检测方面，存在较多的问题是采用的测量单位不统一，检测方法不标准，检测阈值缺乏证据支持。

声明建议，应选择一种以nmol/L为单位报告的脂蛋白(a)水平检测方法进行检测，采用5点校准器或类似校准器进行校准。

专家表示，nmol/L和mg/dl两种单位不能很好得实现换算，因为脂蛋白(a)有多个不同亚型，在换算过程中可能会低估较小的亚型颗粒的大小。

采用nmol/L这个单位可以促使脂蛋白(a)检测标准化，从而有利于形成基于证据的指南，便于未来相关临床试验的开展。

声明指出，目前还很缺乏脂蛋白(a)水平对风险评估的阈值方面的证据。中国成人血脂异常防治指南，正常人群中脂蛋白(a)通常以 300 mg/L为切点，高于此水平者患冠心病的危险性明显增高。

其他人群中的检测应用

人的脂蛋白(a)水平主要是由常染色体显性遗传决定的，1~2岁时相关基因就全部表达出来了，5岁时可达到成人水平，此后一生维持稳定，与性别、年龄或生活方式无关。

声明建议，20岁前脂蛋白(a)水平升高的患者，其兄弟姐妹和父母应检测脂蛋白(a)水平。目前没有可降低脂蛋白(a)水平的药物获批上市，因此要鼓励这些年轻患者一生坚持有益于心脏健康的生活方式，尤其强调不吸烟或戒烟。

另外，有缺血性脑卒中病史的年轻患者也建议检测脂蛋白(a)水平。

据悉，评估一种降脂蛋白(a)药物的随机、安慰剂对照、双盲研究有望在2020年启动，这种药物用反义寡核苷酸通过使LPA基因沉默，达到阻断脂蛋白(a)生成的目的。还有不少药企也在该领域进行药物研发。

来源：

1、Don P. Wilson, et al. Use of lipoprotein(a) in clinical practice: A biomarker whose time has come: A scientific statement from the National Lipid Association. J Clin Lipidol, 2019. doi:10.1016/j.jacl.2019.04.010.

2、中国成人血脂异常防治指南修订联合委员会. 中国成人血脂异常防治指南（2016年修订版）.中国循环杂志, 2016, 31: 937-953.

3、healio网站

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