美发布心原性休克专家共识，心原性休克可分五期；明确分期有助于确定治疗效果

5月19日，美国心血管造影和介入学会（SCAI）发布了心原性休克分类临床专家共识声明。该共识将心原性休克分为A、B、C、D、E五期，依次为风险期、开始期、典型期、恶化期、终末期。

心原性休克从C期起，开始出现低灌注。

在D期，初始干预至少30分钟后仍没有达到血液动力学稳定和充足灌注。

E期患者血液动力学高度不稳定，通常出现心脏衰竭。

心原性休克分期金字塔

A期（风险期）

患者还没有心原性休克的体征或症状，但有发展为心原性休克的风险。

这类患者可能包括大面积急性心梗患者，以及陈旧心梗伴急性心衰或慢性心衰急性发作症状的患者。

体检和肾功能、乳酸等生化检查正常，血液动力学稳定。

B期（开始期）

又称休克前期或休克代偿期，患者血压相对较低（收缩压<90 mmHg或平均动脉压<60 mmHg或血压较基线降低>30 mmHg）或心动过速，但尚未出现低灌注现象（表现为皮肤冷、四肢强直、尿量不足、精神错乱等）。

体格检查可表现出轻度容量超负荷，颈静脉压轻度升高，肺部听诊有啰音，脉搏可轻度增快。

实验室检查：乳酸正常，肾功能可能轻度受损，B型利钠肽水平升高。

C期（典型期）

患者出现低灌注现象，除需容量复苏外，还需要给予正性肌力药、升压药、机械支持或体外膜肺氧合（ECMO）等一系列干预。

患者血压相对较低，大部分表现为平均动脉压≤60 mmHg或收缩压≤90 mmHg以及灌注不足的典型休克症状。

实验室检查方面：可出现肾功能受损（血肌酐水平翻倍或肾小球滤过率下降>50%），或者乳酸、B型利钠肽、肝酶等指标升高。

D期（恶化期）

该期患者与C期患者类似，但病情更重，初始干预措施无效，需要多重升压治疗或者额外机械循环辅助设备支持，以维持灌注。

E期（终末期）

患者出现循环衰竭，需要多重干预措施支持，不进行心肺复苏就没有收缩压，可出现无脉搏性电活动或难治性室速/室颤，最大强度治疗时仍表现为低血压，在持续心肺复苏和（或）ECMO辅助支持过程中出现心脏骤停。

体检：脉搏几乎消失，心脏衰竭，需要机械通气或使用除颤器。生化检查结果“接近死亡”，如pH≤7.2，血乳酸水平≥5 mmol/L。

混合性休克

该共识指出，心原性休克的潜在原因是心功能衰竭，其他血液动力学类型休克可能也会导致心功能衰竭。

随着休克的进展，全身组织和器官会出现功能障碍，常常涉及炎症和微循环功能障碍。这可能会改变心原性休克的血液动力学特征。

因此，共识强调，对心原性休克患者进行有创血液动力学监测非常重要。在心排出量较低、充盈压较高的前提下，如果患者对治疗措施没有迅速应答，应立即考虑是否有混合性休克。

心原性休克的各种血液动力学表现

共识指出，即便在机械循环辅助支持设备的治疗下，基于心肌梗死的心原性休克患者的死亡率仍高达50%左右。

既往的试验不成功的部分原因在于，一些患者可能病情太重，从这些治疗措施中不能获益，而有些患者则应答良好。

在缺乏标准化分期系统的前提下，我们不太可能确定哪些患者可能获益。

关于心原性休克各期患者进入更高分期或较低分期是否会改变其预后，共识专家组承认，他们也不清楚。

比如，一例C期心原性休克患者经冠脉介入治疗、左前降支血流恢复后快速改善到了B期，他的预后与从未出现低灌注现象、原本处于B期的患者是否一样？这需要进一步探索。

来源：David A. Baran, et al. SCAI clinical expert consensus statement on the classification of cardiogenic shock. Catheter Cardiovasc Interv, 19 May 2019.

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