阜外吴永健团队经验：不开胸主动脉瓣置换术后，房颤患者封堵左心耳后怎样抗凝？

阜外医院吴永健教授团队报告，他们对两例经导管主动脉瓣置换（TAVR）术后合并房颤的患者进行左心耳封堵后，停用口服抗凝药，仅用阿司匹林+氯吡格雷抗血小板治疗，半年随访无出血、栓塞等并发症发生。

作者指出，TAVR术后伴房颤的患者高达30%~40%，远高于其他疾病合并房颤，且有1/3 的患者伴有左心耳血栓。因此，TAVR术后合并房颤的患者中脑卒中的预防是临床亟需解决又十分棘手的问题。

另外，TAVR 术后患者大多合并高龄、合并疾病较多、出血风险高、多脏器功能不全等特点，因此，抗栓治疗预防栓塞事件的同时伴有较高的出血风险。

患者基本情况

该报告中，其中一例患者男性，85 岁，胸闷、胸痛20 年。有心肌梗死病史，三支病变，2013年曾置入冠脉支架。

2016年诊断主动脉瓣重度狭窄伴轻度反流，于阜外医院接受TAVR治疗，术后给予利伐沙班10 mg，2 次/d，氯吡格雷75 mg/d。服用1 月后患者出现鼻腔出血，改为氯吡格雷+ 利伐沙班10 mg/d，出现右下肢皮肤瘀斑，下肢肌肉筋膜出血。

高血压病史13 年、糖尿病病史7 年，吸烟史40 年，持续性房颤病史10 年，脑梗死病史3 年，肾功能不全病史2 年。CHA₂DS₂-VASc评分8 分，HAS-BLED 评分4 分。

另一例患者，女性，83 岁，胸闷7 年，心悸5 年。2008 年超声心动图示中度主动脉瓣狭窄，未予治疗；2012 年始出现房颤；2015 年头颅CT 示多发腔隙性脑梗死，超声心动图示重度主动脉瓣狭窄。

2016 年8 月18 日于阜外医院行TAVR，术后给服用氯吡格雷75 mg/d，无出血事件发生。高血压病史30 年，CHA₂DS₂-VASc评分8 分，HAS-BLED 评分3分。

诊治思路和经过

作者表示，两例患者均为80岁以上，CHA₂DS₂-VASc评分均达8 分，其中一例患者HAS-BLED 评分4 分，另一例患者HAS-BLED 评分3 分，均有脑梗死、高血压病史。一例患者有肾功能不全病史，且口服半量利伐沙班仍有出血事件发生，不能耐受口服抗凝药物治疗。

考虑患者房颤持续时间较长采取射频消融治疗成功率低，另外指南推荐栓塞评分高的患者射频消融术后仍要进行口服抗凝治疗，因此给予患者行左心耳封堵治疗。

两例患者术后均应用阿司匹林+ 氯吡格雷双联抗血小板治疗方案，术后45 d 复查经食管超声，改为阿司匹林或氯吡格雷单抗治疗。

左心耳封堵术经验

关于TAVR 术后房颤患者行左心耳封堵术的体会，该团队总结有以下经验：

（1）TAVR 术后患者大多具有高龄、虚弱、多脏器功能减退等特点，而左心耳封堵术中患者需要全身麻醉，所以麻醉风险高，术中应加强血压、心率等生命体征监测；

（2）左心耳血栓形成比例高，术前经食管超声、左心房CT 非常重要；

（3）术后仅予抗血小板治疗，降低出血风险；

（4）手术过程与普通患者无差异，无影响左心耳植入难度增加的因素。

来源：王宇彬，宋光远，张海彤，等. 经导管主动脉瓣置换术后心房颤动行左心耳封堵术二例. 中国循环杂志, 2019, 34: 196-197.

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