【ACEI“大家”谈】ACEI是高血压合并危险因素患者的优选

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广州医科大学附属第一医院 何兆初教授

随着当今生活方式的改变和预期寿命的不断延长，高血压患者常伴随多种危险因素或并发症，导致血压更难达标、心血管事件和死亡风险升高，其背后重要的病理生理特点表现为RAAS（肾素-血管紧张素-醛固酮系统）-KKS（激肽释放酶-激肽系统）失衡，这要求我们不仅要降低血压，重建RAAS-KKS失衡，实现血压达标，更要降低心血管事件和死亡风险，延长患者的生命。

2019年最新发布的高血压患者血压血脂综合管理中国专家共识指出，高血压合并危险因素患者应优选长效降压药物，以控制24小时血压，更有效的预防心脑血管并发症发生，血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）类药物得到了优先推荐。

其中培哚普利半衰期长（＞30 h），强效降压的同时能够显著降低高血压合并危险因素患者发生心血管事件的风险和全因死亡风险，是此类患者的优选降压药物。

当今我国高血压患病率高，且普遍合并危险因素，这些高血压患者RAAS激活更明显，导致整体心血管风险高。

虽然同样是RAAS抑制剂，但与血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）相比，ACEI在降低高血压患者全因死亡风险方面循证证据更充分，尤其是培哚普利的相关研究，是ACEI类药物得到优先推荐的重要原因。

研究显示，超过80%的中国高血压患者合并危险因素（高龄、糖尿病、吸烟、肥胖等)。

该类患者选择高血压的药物治疗方案应遵循以下原则：（1）尽量选择有强有力证据支持能降低心血管事件的药物；（2）只有当第一选择不耐受时才考虑替代药物。

高血压管理指南把ACEI和ARB都作为无并发症患者的一线治疗药物。

EUROPA研究和HOPE研究分别证明ACEI能预防冠心病患者或合并多种心血管危险因素患者的心血管事件和死亡，而ARB的临床试验数据没能得出一致的结论。

高血压患者RAAS活性普遍升高，血管紧张素（Ang）1-7、缓激肽水平降低。

Ang1-7作为抗衡AngⅡ的重要通路，在高血压合并肥胖条件下活性降低，增加心血管风险，高血压合并肥胖、糖尿病、左心室肥厚、冠心病患者AngⅡ水平均升高，Ang1-7及缓激肽显著下降，导致RAAS-KKS失衡，继而导致血压难以控制，心血管事件风险升高。

PREFER研究表明培哚普利对合并不同危险因素的人群(糖尿病、老年、吸烟、心血管病史、高脂血症、肥胖)均能强效降压。

ASCOT研究显示，培哚普利为基础的治疗降低心血管死亡风险24%；PREAMI研究显示，培哚普利能降低左心室重构发生率46%；EUROPA研究显示，培哚普利能降低非致死性心梗风险22%。

在我个人的临床工作中体会到培哚普利应用起来安全性很好，它自身的多重机制，能够为患者带来更多获益。

注：AngⅡ水平：高血压合并冠心病患者升高3.66倍，高血压合并糖尿病患者升高2.56倍；高血压合并左心室肥厚患者升高1.30倍，高血压合并肥胖患者升高1.75倍。ARB升高AngⅡ水平，ARB升高Ang(1-7)的作用弱于ACEI，对缓激肽水平无影响

图1 培哚普利重建RAAS-KKS系统平衡

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