阜外医院蒋雄京等推出锁骨下/椎动脉狭窄处理专家共识：判断大动脉炎推荐使用阜外标准，搭桥时警惕锁骨下动脉窃血

一说致命性反复性脑卒中就让人紧张，而后循环缺血则发生这类脑卒中的风险就会很高，而锁骨下动脉和它的分支椎动脉则是后循环系统的重要供血系统。

此外，锁骨下动脉狭窄还会影响同侧上肢血供，导致患肢功能障碍甚至截肢。

怎么更好处理锁骨下/颅外椎动脉狭窄？近日中国医疗保健国际交流促进会血管疾病高血压分会专家共识写作组在本刊发表了专家共识。

共识包含了7个方面的内容，从流行病学和筛查、病生理机制、诊断、治疗、并存冠心病或颈动脉狭窄的处理、介入治疗围术期管理以及随访等进行了详尽阐述。

纸短言长，以下要点概述不能言其细节处理。预知详情，请点击原文。

要点见下：

1.具备以下任何一条者，建议作进一步的专业检查：

(1)有上肢缺血症状，或查体发现左右侧肱/桡动脉搏动明显不对称，或锁骨上窝闻及明显血管杂音，或两侧肱动脉收缩压差值≥ 10 mmHg；

(2) 有后循环缺血相关神经系统症状或体征的患者；

(3) 40 岁以上动脉粥样硬化性心血管病（ASCVD） 患者。

2.锁骨下/颅外椎动脉狭窄最常见的病因是动脉粥样硬化。

3.需要综合临床病史以及影像学检查结果。如果满足以下至少两项，则考虑患者病因为动脉粥样硬化：

(1) 至少存在1个动脉粥样硬化的危险因素，包括年龄>40岁、高血压、糖尿病、高脂血症、吸烟。

(2) 至少符合2条动脉粥样硬化的影像学特征，包括：①斑块状不规则性狭窄；②偏心狭窄；③锥形病变；④血管钙化；⑤病变主要位于动脉开口或近段；⑥其他外周动脉粥样硬化的证据。

4. 大动脉炎诊断的阜外标准需满足以下三项：

(1)发病年龄≤40岁，女性多见；

(2)具有血管受累部位的症状和（或）体征；

(3) 特征性的病变影像。

5. 药物治疗应根据锁骨下/颅外椎动脉狭窄的病因、并存临床疾病以及血运重建方案的选择而定：

（1）病因为动脉粥样硬化，为极高危人群，降脂是重点，建议改善生活方式的基础上强化降脂，目标为LDL-C≤ 1.8 mmol/L。

（2）病因为大动脉炎，若处于临床活动期，尤其是急性期，主张积极抗炎治疗。对于激素应用，阜外经验是：

醋酸泼尼松初始治疗推荐剂量为每天0.5 mg/kg，或30 mg/d，若一周内C反应蛋白（CRP）和血沉降至正常，炎症症状缓解，则继续维持；如果不达标，剂量可在一周后增至每天 1 mg/kg。

如仍不能控制炎症，需要联合应用免疫抑制剂。

6.动脉粥样硬化性锁骨下动脉狭窄的血运重建建议：对于直径狭窄≥70%和（或）跨狭窄收缩压差≥ 20 mmHg者，如伴有下述情况时，建议行血运重建治疗：

(1) 有症状；

(2) 无症状但伴有如下任一项者：

①  计划使用患侧内乳动脉行冠状动脉旁路移植术；

②  已使用患侧内乳动脉行冠状动脉旁路移植术，如锁骨下动脉近段狭窄导致心肌相应部位缺血；

③  血液透析患者使用患侧人工动静脉瘘进行透析治疗；

④  双侧 SS无法通过上肢血压测量准确反映中心动脉实际血压。

图1 当存在左锁骨下动脉狭窄时，左侧乳内动脉桥会发生动脉窃血

7.大动脉炎性锁骨下动脉狭窄的血运重建：首选经皮腔内血管成形术（PTA），支架置入治疗仅适用于 PTA 术后反复再狭窄或出现明显影响血流的夹层患者。

8. 并存冠心病或颈动脉狭窄，可分为同期和分期处理，同期处理要充分评估获益与风险的掌控。

9. 介入治疗围术期管理中必须重视介入治疗并发症的识别和处理，除和其他部位介入治疗面临同样的并发症风险外，锁骨下/颅外椎动脉狭窄介入治疗应该关注脑栓塞和高灌注并发症。

10. 介入术后随访：建议术后 1、3、6 和 12 个月随访，随后建议每半年进行 1 次随访，以评估有无再狭窄发生。

来源：中国医疗保健国际交流促进会血管疾病高血压分会专家共识写作组. 锁骨下/颅外椎动脉狭窄的处理：中国专家共识. 中国循环杂志, 2019, 34: 523-532.

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