基于心血管总体风险进行高血压管理：靶剂量RAAS抑制剂可提供更佳心脏保护

近年来，国内外高血压指南均强调基于风险的高血压管理，即基于患者血压水平、危险因素、是否合并靶器官损害及临床情况来确定患者的风险分层，进而根据风险水平来决定患者的起始药物治疗时机及后续的管理。

2017年美国高血压指南的一大更新强调了总体风险评估的重要性，将血压水平和风险评估相结合确定启动药物治疗的时机。指南建议，对于达到高血压诊断标准的患者统一评估10年动脉粥样硬化性心脏病（ASCVD）风险，对于风险≥10% 的高风险患者立即启动药物治疗^[1]。

2018 年欧洲心脏病学会和欧洲高血压学会发布的高血压管理指南也强调心血管疾病危险因素评估和重视靶器官损伤（HMOD）检测^[2]。

《2018年中国高血压防治指南修订版（征求意见稿）》同样指出，高血压的诊断性评估的内容包括三方面：确立高血压诊断，确定血压水平分级；判断高血压的原因，区分原发性继发性高血压；寻找其他心脑血管危脸因素、靶器官损害以及相关临床情况，从而做出高血压病因的鉴别诊断和评估患者的心血管疾病风险程度，指导诊断与治疗^[3]。

基于我国几年来开展的大量高血压患者合并心血管危险因素和靶器官损伤的流行病学调查数据，发现我国绝大多数高血压患者存在其他心血管危险因素。

首都医科大学附属安贞医院赵冬教授牵头的CONSIDER研究显示，93.5%的门诊高血压患者均合并其他的心血管病危险因素（包括吸烟、脂代谢异常、糖代谢异常、肥胖、缺乏体力活动）, 合并2个危险因素的患者最多, 为39.7%。

糖、脂代谢紊乱是高血压患者合并的最重要的危险因素，CONSIDER研究中，81.1%并存血脂异常，51.3%并存糖代谢异常^[4]。

肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）的异常激活是导致血压升高的主要机制。然而有研究发现，高血压同时伴有血脂异常、肥胖、蛋白尿、糖尿病等多重危险因素，则RAAS激活水平会显著升高，高血压患者伴有危险因素越多，RAAS激活越明显^[5]。

此外，局部RAAS存在于心脏、脑、肾以及血管壁，尤其是大动脉中，对于血压升高也有很大的影响，同时与高血压靶器官损害密切相关。

合并多重危险因素的高血压患者的死亡及心血管病风险增加。

去年欧洲高血压学会（ESH）年会发布的ASCOT LEGACY研究对8580例40~75岁伴有3种心血管危险因素但既往无冠心病的高血压患者进行了16年的随访结果揭示，糖脂肪代谢异常以及慢性肾脏病、心房颤动、既往血管疾病病史均是高血压患者全因死亡及心血管死亡的显著危险因素，体重指数与高血压患者的全因死亡率及心血管死亡率之间呈U型曲线相关^[6]。

优化的降压方案不仅关注血压达标，更要起到心脏保护的作用。指南强调只有靶剂量ACEI带能更加有效的降低心血管事件风险。

大规模临床研究证实，只有靶剂量RAAS抑制剂能提供更佳的心脏保护，比如EUROPA、PREAMI、ASCOT研究均证实了培哚普利的心脏保护作用。

EUROPA研究发现，培哚普利（8 mg/d）组发生心血管疾病死亡、心肌梗死或心脏骤停的危险下降了20%，同时，患者的总死亡率下降了11%。此外，培哚普利组的致死性或非致死性心肌梗死的发生率下降了24％，因心力衰竭而住院的发生率下降了39%^[7]。

PREAMI是一项里程碑式的试验。该研究首次证实，培哚普利（8 mg/d）能够减少心肌重构46%。同时联合首要终点（死亡、因心力衰竭而入院以及心肌重塑）的相对风险降低38%^[8]。

ASCOT研究同样发现，氨氯地平联合或不联合培哚普利（4~8 mg/d）使心血管死亡风险降低24%^[9]。

参考文献 

[1]Whelton PK, Carey RM, Aronow WS, et al. 2017 ACC/AHA/AAPA/ABC/ACPM/AGS/APhA/ASH/ASPC/NMA/PCNA Guideline for the Prevention, Detection, Evaluation, and Management of High Blood Pressure in Adults: Executive Summary: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines. Circulation. 2018, 138(17): e426-e483. 

[2] Williams B, Mancia G, Spiering W, et al. 2018 ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hypertension: The Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Cardiology and the European Society of Hypertension: The Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Cardiology and the European Society of Hypertension. J Hypertens. 2018, 36(10): 1953-2041. 

[3] 《中国高血压防治指南》修订委员会, 中国高血压防治指南2018年修订版.

《心脑血管病防治》, 2019, 19(1): 1-44.

[4]李红娟, 刘军, 郭翔宇, 等.中国门诊高血压患者合并多重心血管病危险因素现状--CONSIDER研究. 中华心血管病杂志, 2011, 39(5): 252.

[5] Dzau VJ, Antman EM, Black HR, et al. The cardiovascular disease continuum validated: clinical evidence of improved patient outcomes: part I: Pathophysiology and clinical trial evidence (risk factors through stable coronary artery disease). Circulation, 2006, 114(25): 2850-2870.

[6] Gupta A, Mackay J, Whitehouse A, et al. Long-term mortality after blood pressure-lowering and lipid-lowering treatment in patients with hypertension in the Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial (ASCOT) Legacy study: 16-year follow-up results of a randomised factorial trial. Lancet, 2018, 392(10153): 1127-1137. 

[7]Fox KM, et al. Efficacy of perindopril in reduction of cardiovascular events among patients with stable coronary artery disease: randomised, double-blind, placebo-controlled, multicentre trial (the EUROPA study). Lancet, 2003, 362(9386): 782-788.

[8] Ferrari R, et al. Effects of angiotensin-converting enzyme inhibition with perindopril on left ventricular remodeling and clinical outcome: results of the randomized Perindopril and Remodeling in Elderly with Acute Myocardial Infarction (PREAMI) Study. Arch Intern Med. 2006, 166(6): 659-66.

[9] Dahlöf B, Sever PS, Poulter NR, et al. Prevention of cardiovascular events with an antihypertensive regimen of amlodipine adding perindopril as required versus atenolol adding bendroflumethiazide as required, in the Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial-Blood Pressure Lowering Arm (ASCOT-BPLA): a multicentre randomised controlled trial. Lancet, 2005, 366(9489): 895-906.

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