中国急性胸痛诊疗共识：强调“战线前移”，识别致命胸痛，教你会读心梗三项

近期，中华医学会急诊医学分会联合中国医疗保健国际交流促进会胸痛分会发布了《急性胸痛急诊诊疗专家共识》，为急性胸痛的救治提供了指导。

胸痛病因繁多，需立即对胸痛的危险程度作出评估。致命性胸痛需要立即进入抢救流程，中危胸痛需动态评估与监测，低危胸痛需合理分流。

《共识》强调“战线前移”，着眼整合区域救治网络，突出社区医疗、院前急救到急诊科、专科治疗的体系建设，并延伸至患者二级预防的全程管理。

共识指出，我国胸痛救治现状存在以下问题：部分患者对胸痛认知度和应变能力差，常有患者就诊“延误”；院前及远程救治能力相对薄弱，院前院内无缝衔接仍需完善；各级医疗单位间协同救治配合欠流畅；院内各专业会诊为主的传统模式亟待进一步优化。

共识建议，胸痛且伴有下列任一情况者，应当立即进入监护室或抢救室：

(1)  意识改变；

(2)  动脉血氧饱和度低(<90％)，呼吸衰竭；

(3)  血压显著异常；

(4)  影响血流动力学的严重心律失常；

(5)  既往有冠心病史，此次发作使用硝酸酯类药物不缓解；

(6)  既往有马凡综合征，伴有严重高血压；

(7)  伴呼吸困难，患侧胸廓饱满。

胸痛伴有下列任一情况者，应当尽快进行监护，并完善相关检查：

(1)  长期卧床、长途旅行者，突发胸痛且持续不缓解；

(2)  确诊肿瘤、下肢静脉血栓者突发胸痛且持续不缓解；

(3)  既往无冠心病史，突发胸痛伴有喘憋；

(4)  伴咯血；

(5)  近4周内有手术，并有制动史；

(6)  合并多种心血管病高危因素；

(7)  长期高血压控制不佳。

下列胸痛患者可常规就诊：(1)不伴有上述情况的胸痛；(2)有胸壁压痛的胸痛；(3)与呼吸相关的胸痛；(4)超过一周的轻度胸痛。

共识指出，除关注患者血流动力学、心脏电活动外，还应注意胸痛持续时间，结合病史、症状、查体、辅助检查等快速识别高危急性冠状动脉综合征、主动脉夹层、肺栓塞、张力性气胸等致命性胸痛疾病。

心梗三项是急性胸痛急诊诊疗的重要工具之一，包括心肌肌钙蛋白（cTn）、肌酸激酶同工酶（CKMB）和肌红蛋白（MYO）。

共识建议，所有至急诊的急性非创伤胸痛患者，如果存在高危胸痛的危险因素及发病特征，且出现以下三种情况中的至少一种时，即血流动力学不稳定、心电活动不稳定或心力衰竭，应及时对症处理，且尽早查心梗三项、BNP/NT-proBNP及D-二聚体。

表 心梗三项联合判读

高敏cTn的敏感度更高，常用来早期筛查及排除诊断。当不能测定cTn时，可选择CK-MB做为诊断AMI的重要指标。

利钠肽在急性胸痛的鉴别诊断、危险分层和预后判断等方面也具有重要作用。BNP和NT-proBNP是目前最重要的心脏功能标志物。

表2 BNP及NT-proBNP诊断心力衰竭临界值（pg/ml）

共识还指出，部分气胸患者心电图可表现为顺钟向转位、左胸导联QRS低电压现象。

右侧气胸最突出的表现是QRS电压与呼吸周期呈一致性变化，通常称“电压交替”。

来源：中华医学会急诊医学分会, 中国医疗保健国际交流促进会胸痛分会. 急性胸痛急诊诊疗专家共识. 中华急诊医学杂志, 2019; 29(4): 413-420.

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