培哚普利：ACEI中的循证经典
2019-07-08 12:14:59来源：中国循环杂志阅读：40次
自上世纪70年代问世以来，血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）在临床中广泛使用。经过几十年的循证积累，ACEI在降压治疗中奠定了基石地位。
在所有ACEI中，培哚普利优势凸显。培哚普利对肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）的抑制作用强，每日单次8 mg降压效果显著，目前已拥有超过5万例患者的丰富循证积累，铸就了ACEI经典循证。
在药理学特征方面，作为第三代ACEI，培哚普利的脂溶性和组织亲和力均较高，半衰期长达30小时以上，对RAAS有很强的抑制作用，是ACEI中降压谷峰比值最高的ACEI，因此可24小时平稳、安全降压。
图1 不同RAAS阻滞剂半衰期比较
有研究显示，在血压正常的健康受试者中，培哚普利从4 mg增至8 mg时，血浆血管紧张素转换酶活性显著下降[1]。
一项纳入293例高血压患者的随机、双盲、安慰剂对照、多中心、平行组研究表明，培哚普利降压疗效呈剂量依赖性，8 mg降压效果明显优于4 mg[2]。
纳入13 220例高血压患者的ACT研究进一步证实，培哚普利8 mg较4 mg可进一步显著降低血压[3]。
ACT研究还表明，在各类高血压人群中，包括新诊断高血压、65岁以上高血压、单纯收缩期高血压、高血压合并心血管病、其他ACEI或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）疗效不佳的高血压患者，培哚普利8 mg均能显著降低血压[3]。
CONFIDENCE研究显示，在未治疗或经其他降压药物治疗血压控制不佳的高血压患者中，培哚普利4 mg和8 mg均能有效降低血压，但剂量加倍，降压效果也增倍[4]。
ASCOT-BPLA研究也显示了培哚普利8 mg的长时强效降压效果[5]。
一项纳入90例肥胖高血压患者的随机、单盲、平行研究显示，培哚普利8 mg在控制24小时血压和中心动脉压等方面优于氯沙坦100 mg和依那普利20 mg[6]。
ACEI在RAS和激肽-缓激肽系统（KKS ）两大系统的有机平衡中扮演着独一无二的角色，在抑制RASS的同时，激活激肽-缓激肽系统（KKS ），从而对靶器官产生良好的保护作用。
ACEI抑制血管紧张素转换酶后，可减少AngⅡ的生成，提高Ang-(1-7)水平，导致血管舒张、血容量下降、血压下降；同时抑制缓激肽的降解，提高缓激肽的水平，从而加强舒张血管的作用，进一步降低血压。
在所有ACEI中，培哚普利对血管紧张素转换酶作用强，发挥作用后缓激肽/血管紧张素Ⅱ比值最高[7]。另外，培哚普利的抗血管内皮细胞凋亡作用最强[8]。这是培哚普利的循证研究证据优于其他ACEI的基础。
经过几十年的证据积累，ACEI在冠心病、糖尿病、脑卒中患者中的核心治疗地位得到了权威指南的广泛认可。
对所有ACEI临床获益进行比较，培哚普利循证结果高度一致阳性，也是拥有最广泛人群循证证据的ACEI。在EUROPA、ADVANCE、PROGRESS、PREAMI、HYVET、ASCOT等研究中，培哚普利积累了5万多例患者的循证证据。
ADVANCE研究表明，培哚普利可显著降低PCI术后患者心血管死亡率和心肌梗死发生率[9]。
PREAMI研究显示，培哚普利8 mg/d应用1年可逆转急性心肌梗死后患者左心室重构，将左心室重构发生风险降低46%，从而降低心力衰竭发生风险[10]。
EUROPA研究显示,培哚普利治疗4.2年可使主要终点事件(心血管死亡、非致死性心肌梗死或可复苏的心脏骤停)减少20%,为稳定性冠心病患者的二级预防提供了证据[11]。培哚普利是唯一被美国FDA和欧洲药品管理局（EMA）同时批准用于稳定性冠心病的ACEI。
针对EUROPA、ADVANCE、PROGRESS三项研究的荟萃分析表明，培哚普利显著降低冠心病、糖尿病、脑卒中患者的心血管事件[12]。
纳入30项ACEI研究的荟萃分析也显示，在减少心脑血管事件方面，培哚普利优于其他ACEI[13]。
ASCOT[14]、ADVANCE[9]、HYVET[15]等研究均证实，ACEI在降低全因死亡风险方面有显著获益，含培哚普利的降压方案在上述研究中分别降低全因死亡风险11%、14%和21%。EUROPA研究亦显示，培哚普利可将全因死亡风险降低11%[11]。
参考文献：
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[4]J Hypertens, 2010, 28: e-Supplement A. 27.72.
[5]Lancet, 2005, 366: 895-906.
[6]Nedogoda S, et al. ESH2012.
[7]Eur J Pharmcol, 2007, 577: 1-6.
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[9]Lancet, 2007, 370: 829-840.
[10]Arch Intern Med, 2006,166(6): 659-666.
[11]Lancet, 2003, 362: 782-788.
[12]Eur Heart J, 2009, 30: 1385-1394.
[13]Cardiovasc J Afr, 2009,20: 127-134.
[14]Lancet, 2005, 366: 907-913.
[15]NEJM, 2008, 358 : 1887-1898.
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