2018 ESC 晕厥诊断与处理指南临床实践指导：第二部分（初步评估）
2019-07-10 11:21:18来源：中国循环杂志阅读：52次
3 初步评估
3.1 作为诊断性测试的病史采集
短暂性意识丧失（TLOC）患者的病史采集可视为诊断性测试，具有独特的价值，取决于患者的信息被谁、以怎样的方式获取及分析。如果做的好，病史采集是一种强大的诊断工具，在大多数情况下是TLOC患者体格检查和心电图（ECG）之外必需的“测试”79。
评价“病史”作为一种诊断测试的有效性应包含病理生理分析。没有独立的金标准来诊断晕厥。诸如TLOC /晕厥等在缺乏直接参考的诊断依据的情况下，作为解决方案，长期的随访，尤其专家评审委员会的随访，依靠在随访期间的辅助检测和/或复发情况和健康状况及其他信息，可以用作检验诊断可靠性的测试80,81。
在一项多中心研究中82，通过长期随访评价主治医师初步评估，初始诊断为确定（100%确定）和极有可能（80~100%确定）在50 ~80%之间。初步评估的整体诊断准确率也很高，为91%。没有漏诊高危病人。
3.2 短暂性意识丧失的临床特征说明
TLOC具有四个特征：持续时间短、运动控制异常、反应丧失、对LOC期间的记忆缺失。TLOC有助于诊断的具体特征如在线表4所示：
★当存在所有四种临床特征时，TLOC是确定的。
★当下列任何一种情况属实时，TLOC被排除：在整个事件中运动控制正常，在整个事件中反应性完好无损，或患者对整个事件期间发生事情记忆犹新。
★没有意识到失去意识的人不能排除TLOC。
★如果没有目击者，当发生跌倒时存在明显的记忆空白，TLOC可能存在。
★没有记忆缺失的摔倒通常不是TLOC；然而，晕厥，尤其是老年人，可能会在没有意识到失去意识的情况下发生。老年人晕厥前期可出现跌倒。
TLOC的标准完全基于患者的病史和目击者的描述，因为这类事件通常没有受过医学培训的人见证。由于对TLOC的诊断是基于病史而不是当时的检查，所以诊断标准上不能确保意识真正丧失，仅仅是看起来是意识丧失。因此，TLOC包括躯体疾病的LOC，如晕厥和癫痫发作，以及心因性类似晕厥发作。由血管迷走性晕厥（VVS）引起的TLOC发生率远超其他疾病。
表4 暂时性意识丧失的临床特征的说明a
临床特征 | 注释 |
LOC持续时间短b | 根据病人和目击者的描述通常不可靠 •可靠测定时，持续5分钟代表TLOC的极限 •估计的时间可能比实际时间长 |
运动控制异常 •跌倒(姿势控制丧失)c •肌张力异常高(僵硬)或低(松弛) •肢体运动不正常 •存在异常运动 | 跌倒：需要病人的病史和目击者的描述: •如果没有关于摔倒的记忆，也没有伸出手等保护性措施的证据，那么摔倒更有可能是由LOC引起的。 运动控制的其他方面需要目击者的描述: •从跌倒的方式以及躺倒的姿势可以明显看出是僵硬还是无力;肢体、颈部或躯干的肌张力可由目击者感受到 •通过观察确定没有正常运动 •不正常的运动可能包括肌肉痉挛、四肢、面部或头部不正常的姿势、呼吸模式、睁眼、发出声音或大小便失禁 |
失去应答能力 | 需要目击者采取行动 •对语言没有回应 •对触摸或疼痛无反应或异常反应 |
意识丧失时期的遗忘 | 需要患者提供病史（有时是目击证人描述） |
LOC=意识丧失；TLOC=短暂性意识丧失。
a 短暂性指短暂性意识丧失的特点在发作后是完全消失的。
b 持续时间短在这里仅仅指的是运动、遗忘和反应；伴随的症状如疲惫或嗜睡可能持续更长的时间。
c 当患者已经仰卧位时或者环境因素避免其跌倒，例如坐在车中或椅子上，此时跌倒不能被评估。仅有跌倒不能保证有意识的丧失。
（李瑶译 张海澄 刘文玲 审）
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