2018 ESC 晕厥诊断与处理指南临床实践指导（第五部分）：自主神经功能的基础检测

7.自主神经功能的基础检测

7.1 正确的自主神经功能检测方法及其解释

自主神经功能的评估，须在专门的实验室进行，以详尽检测心血管交感神经及迷走神经的功能活动，力图确认自主神经功能衰竭是否为晕厥发生的根本原因。

由于没有任何一种单一的自主神经功能检测可以提供对自主神经系统的全面评估，因此，对于不同的临床问题，可能需要选择不同的自主神经功能的测试方法。

自主神经功能的检测，应由受过专业自主神经功能检测培训并能对检测结果进行正确解释的专家进行。检测所需设备包括：连续逐搏血压仪、心电监护仪、电动倾斜床、24小时动态血压监测设备，以及根据测试所需的其它专业设备。

测试最好在中午前安静的环境中进行。房间温度应控制在21~23℃之间。检测前3小时起，患者应禁食；检测当日，须避免吸烟（尼古丁）以及饮用含有咖啡因、茶素或牛磺酸的饮料。

7.1.1 Valsalva动作

Valsalva动作所引发心率及血压变化的四个时相及其说明请见图22A和22B。在检测的过程中，嘱患者闭住声门用最大力量进行呼气15秒，即闭住鼻子和嘴做用力呼气动作，或向一个具有40 mmHg气体阻力的闭环系统用力呼气。

试验中，使用无创逐搏连续血压仪及心电监护仪，进行血流动力学变化的监测。初始时相（第1阶段，起始的2~3秒），血压由于暂时性左心室充盈增加而略上升。由于用力呼气使胸腔内压力升高后（Ⅱ阶段），静脉回心血量的急剧下降可造成正常个体的血压降低、心输出量的下降，并通过人体的压力反射引发代偿性心率加快。

同时，低血压通过另一种代偿性自主神经的反射活动，即血管交感神经兴奋性的增加，造成人体系统血管阻力（总外周血管阻力）的增加。

如此，人体通过心率的增加以及血管的收缩对抗低血压的发生。最后，当患者停止用力呼气（Ⅲ阶段）并开始正常的呼吸时（Ⅳ阶段），胸腔内过度的气体压力骤然降低，此时，可以观察到在心率正常的情况下，患者血压典型的“过度调节”。

注：A：健康个体正常Valsalva反应的四个时相。Ⅰ阶段：肺部气体充盈压上升，使胸内压升高及每搏输出量短暂增加（机械效应）。Ⅱ阶段：最初，由于胸内压的增加和静脉回流下降可以观察到明显的血压下降（Ⅱ阶段早期）；交感神经对血管兴奋性增加，迷走神经对心脏控制下降。Ⅲ阶段：病人停止加压呼气；血压短暂下降（机械效应，Ⅰ阶段的镜像改变）。Ⅳ阶段：胸内压力恢复到负压，静脉回心血量增加；交感神经引发的血管收缩造成的血压“过度调节”，证实自主神经系统对心血管系统保持着调控。心率的下降是迷走神经对心脏的影响。B：自主神经功能衰竭患者的病理性Valsalav反应。缺乏心率上升（Ⅱ阶段）以及血压恢复的延迟（Ⅳ阶段）是心血管自主神经调节功能降低的特征性表现。

图22 Valsalva动作

注：A:正常Valsalva反应。最初，随着胸内压的上升及静脉回流的下降，出现血压显著降低（Ⅱ阶段）。Ⅱ阶段末期及IV阶段，反射性的心率增加及血管收缩所产生的血压“过度调节”证实自主神经系统对心血管系统保持着调控。B：自主神经功能衰竭患者的病理性Valsalva反应。缺乏心率上升（Ⅱ阶段）以及血压恢复的延迟（IV阶段）是心血管自主神经调节功能降低的特征性表现。BP：血压；CO：心输出量；ECG：心电图；exp：呼气；HR：心率；ins：吸气；RESP：呼吸；TPR ：总外周阻力。 

图23 一例正常的Valsalva反应（A）和一例自主神经功能衰竭患者的Valsalva反应

正常的心率反应（1）与严重的低血压（2）以及可重复出现的主观症状（头晕）共同存在。BP：血压；b.m.p.：每分钟心跳次数；Dia ：舒张压；HR：心率；MAP：平均动脉压；Sys：收缩压

图24 情境性晕厥（咳嗽、举重、铜管乐器或唱歌）患者出现的严重低血压的Valsalva反应

7.1.1.1 Valsalav动作的视频演示

请见在线视频连接：Supplementary material online，Video 2。感谢Dr.Jean Pierre Ndayisaba, Innsbruck所奉献的视频制作。

7.1.2 深呼吸试验

在深呼吸试验中，患者需要在连续心率和血压的监测下进行频率为6次/分钟的1分钟深呼吸。在健康个体中，心率在吸气时加快，在呼气时减慢（请见图25A及在线视频连接：Supplementary material online，Video 3）。

该现象被称作呼吸性窦性心律不齐，是由心脏副交感神经（迷走神经）所控制的。血压、心输出量以及总外周阻力也可以观察到类似的起伏现象。这种振荡是由于节律性呼吸活动导致胸内压的变化所引发的。

在年龄大于50岁的健康个体中，深呼吸时心率的变化（即所谓的呼气/吸气指数，或E/I指数）≥15次/min。而在心血管自主神经功能衰竭患者中，由于分布于心脏的副交感自主神经纤维的退变，心率的变化在深呼吸时明显减弱甚至完全消失。通过总外周阻力振荡性的下降，以及非神经性呼吸介导的血压和心输出量波动的出现，也可以证实患者血管交感神经调控的缺失。

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