BMJ子刊发表阜外医院李希和耶鲁大学学者述评：提升中国医疗质量的几点建议

在中国医疗改革的有力推动下，中国国内医疗卫生服务的供给与普及取得了长足进步。然而，医疗卫生质量的提升却似乎进入了一个瓶颈阶段；怎样打破现有僵局是当前这个领域面临的大问题。

近日，《英国医学杂志·质量与安全》在线刊发的专家述评《怎样可以提升中国的全国医疗卫生质量？》再次强调了这一问题的重要性和制定应对策略的必要性。

中国医学科学院阜外医院国家临床医学研究中心主任助理李希博士和美国耶鲁纽黑文医院成果研究与评价中心（CORE）主任、耶鲁大学心脏病学教授Harlan Krumholz教授在述评中表示，以质量为导向的实践与评价以及在此过程中形成一种学习型的医疗卫生体系对切实提升中国的全国医疗卫生质量具有重要的全局作用。

两位作者从中国医疗卫生现状出发，深入剖析提升中国医疗卫生质量存在的问题症结、既有实践和启示建议，并指出这项工作的实践意义不仅在于找寻适应不同人群的不同诊疗策略，更在于如何最有效地确保以最优方式提供优质医疗服务。

过去十年间，中国在医疗卫生领域改革的决心和投入都空前巨大；然而与此同时，这一时期也伴随着中国医院医疗卫生质量持续欠佳与改善进程明显停滞。

现有最新的观察性研究（2013-2018 年间中国医院医疗服务质量的分析研究）结果和既往的全国代表性研究（2001-2011年间中国ST段抬高性心肌梗死[STEMI]的分析研究）结果均一致对这一困局加以佐证，即增加的资源投入并未给患者带来更显著的医疗质量改善。

对此，述评作者指出，面对当前现状，深入理解怎样提升中国的全国医疗卫生质量至关重要，而其中一步则是探明现状产生的本质症结。

述评作者认为，整体而言，医疗卫生质量评价体系欠缺，尤其是在发现质量缺陷和制定改善策略方面。同时，当前体系激励机制不足，未能有效将医疗质量评价与医务人员的工作绩效挂钩。

通过全面的文献梳理，述评作者整理出数个旨在开发和评价医院层面心血管疾病医疗质量改善策略的研究，并基于这些研究从三方面指出现有问题与不足。

其一，当前研究对于策略有效性的结论褒贬不一。虽然大部分研究使用了有针对性的成果反馈作为主要策略之一，依然有近一半的研究表明改善策略的使用并未带来任何变化。

其二，大部分研究主要聚焦在与个人行为学有关的过程指标中相对容易改变的指标项，如院内用药和出院用药；却并未对更加复杂的需要多学科协作的过程指标加以探究，比如再灌注治疗的使用和适合的时机。

其三，在这些研究中过程指标所取得的变化并非总能转化为患者预后的改善。

在提出现有问题与不足的同时，述评作者也列举了两个可借鉴的成功实例：美国全国进门至球囊扩张改善质量联盟（door-to-balloon [D2B] Alliance）和中国心血管外科注册登记研究（Chinese Cardiac Surgery Registry [CCSR]）。

D2B质量联盟由美国心脏学会发起，包括超过1000所医院，旨在为接受经皮冠状动脉介入治疗（PCI）的STEMI患者缩短D2B的时间。基于通过全国性的定性和定量研究而形成的旨在缩短D2B时间的六个关键策略，涵盖创新方法和不同站点实践经验的联盟教育课程得以开展。

2006年7月至9月间，54%的病人在90分钟内完成了PCI。2008年的1月至3月间，这一数字显著提升至75%。同时，缩短的D2B时间也保持同逐渐降低的死亡率相关。

中国的CCSR囊括了102所中国的城市三级医院，并收录了由国家心血管病中心（NCCD）自2004年开始提供的全面的基于站点的成果反馈报告，和面向参与医院的一系列针对性的技术支持，比如讲座、现场指导和培训。过去的三年间，有696名受训人员，包括外科医生、麻醉师、和体外循环医师，参与了NCCD组织的为期平均5个月的培训。

两项最近的相关研究发现从2004至2013年间，单支冠脉搭桥的院内死亡率，主要并发症发生率，以及住院时长均有所改善。其中，对于老年患者，接受冠脉搭桥术后的院内死亡率已经逐渐和美国医院的观察数据持平。

和之前提到的数个研究相对比，述评作者认为D2B和CCSR的有效实践都成功应用了一个双管齐下的策略：常年持续的实践举措旨在改变医务人员行为并继而改善患者预后；同时联合运用两大辅助工具：明确告知待改善内容的效果反馈和指导怎样改善的有针对性的技术支持。

基于上述的研究和实例，述评作者指出提升医疗卫生质量需要一系列协同联合的举措。

1.  持续性的质量评估和提升机制，在中国，国家层面的信息平台-譬如医院质量监测系统（HQMS）和社会医保系统-能够对全国范围内日常的医疗卫生实践数据进行抓取和整合。

2.  通过支付管理政策来促进绩效问责。

3.  有针对性面向具体临床领域的技术支持，水平领先的医院可以通过向水平相对较弱的地方医院分享知识和有益经验来开展合作。国家级医学科学中心和地区级医疗中心在政府的计划制定阶段可以发挥关键作用，尤其是通过在各级医院网络之间建立医疗协作联盟。

综上所述，述评作者进一步强调，对于高度重视质量和效率的新一轮中国医疗改革，政府应在促进质量为导向的议程领域持续做文章，加大各种投入的支持力度。

作为提升全国医疗卫生质量的全局统领战略，应建立一个学习型医疗体系。通过该体系，使当前进行中的诊疗过程所产生的数据都能够被有效利用，促进有益观点和发现的提出；同时医务人员将及时获知这些观点与发现从而进一步改善和提升医疗服务质量。

这样一个学习型医疗体系在中国的确立将能够有效确保诊疗的针对性和结果的最优化，同时也可为面对类似困惑的其他国家在应对挑战时提供宝贵经验。

来源：Li X, Krumholz HM. What does it take to improve nationwide healthcare quality in China? BMJ Quality & Safety, 2019, 1–4. 

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