你信吗，噻嗪类利尿剂单药降压比ACEI好？柳叶刀近500万高血压数据分析：老药使心血管事件多减少15%
2019-10-26 17:15:32来源：中国循环杂志阅读：27次
指南建议初始降压治疗可使用的药物包括利尿剂、血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂（ARB）、钙拮抗剂等。但这些药物通过降压，预防心脑血管并发症的效果有差别吗？
柳叶刀发表的一项研究分析了近500万名高血压患者的电子健康记录和索赔数据，发现初始降压治疗选择噻嗪类利尿剂的患者比选择ACEI的患者心脏病发作、中风和心力衰竭住院次数减少了15%。
研究中，48%的患者初始治疗选择ACEI，而初始应用噻嗪类利尿剂的患者仅17%。
研究发现，与噻嗪类药物相比，ACEI副作用发生率较高。
还发现，非二氢吡啶类钙拮抗剂的疗效劣于其他一线药物。
研究估计，如果服用ACEI的患者服用噻嗪类利尿剂，则大约有3100例心血管事件是可以避免的。相当于每1000人可避免1.3人发生心血管事件。
之前孙英贤等在5292名农村高血压患者的研究中，使用1个月小剂量（25mg，每日一次）氢氯噻嗪可使血压降低15.8/6.1 mmHg，24.9%患者血压得到控制，单纯性收缩期高血压患者血压控制率达到35.6%。
一系列随机、双盲、多中心、安慰剂对照的临床试验，为利尿剂尤其是氢氯噻嗪在降压治疗中的作用提供了充分的证据。如STOP-2、INSIGHT、NORDIL、ALLHAT等研究证明了利尿剂与ACEI、长效钙拮抗剂相比同样具有良好的降压和减少心脑血管事件的作用。
美国SHEP试验、英国MRC试验等均证实了小剂量利尿剂可以有效降压，且对于老年高血压患者，利尿剂的疗效可能更优于其他抗高血压药物。
氢氯噻嗪能有效降压、减少高血压患者心血管事件，同时价格低廉，目前美国、欧洲以及中国高血压防治指南均推荐氢氯噻嗪作为高血压治疗的一线药物。
但作者也指出，分析的某些数据库中没有血压测量值。对于血压较低的高血压患者，医生可能会优先开出噻嗪类利尿药，而不是ACEI。如果不加以纠正，考虑到高血压与心血管事件之间的强烈相关性，这可能会使风险估计偏向于使用噻嗪类利尿剂。
研究者指出，随机临床试验证明了药物高血压患者中的有效性和安全性，但不能分析真实世界中不同患者群体中多种药物类别的比较。而通过数据库网络进行数据分析，可以填补随机对照试验留下的空白，并帮助指导医生进行临床决策。
本研究分析了4个国家490万单药抗高血压治疗患者的保险索赔和电子健康记录。研究人员使用了一种复杂的算法来确定心脏病发作的次数、心力衰竭、中风的住院人数，以及服用任何一线抗高血压药物的患者中出现的近50种药物副作用。
来源：[1]Marc A Suchard, et al. Comprehensive comparative effectiveness and safety of first-line antihypertensive drug classes: a systematic, multinational, large-scale analysis. Lancet. Published: October 24, 2019.
[2] 孙兆青等. 剂量氢氯噻嗪联合尼群地平治疗农村地区高血压疗效分析. 中华心血管病杂志. 2010.
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