阜外医院姚焰等研究称，穿房间隔消融心包填塞原因有三

阜外医院姚焰、丁立刚等通过总结国内三个中等手术量电生理中心数据，发现，通过穿房间隔途径消融左侧旁路出现心包填塞发生率相对较低，原因可能与过度消融、机械操作损伤和误消融毗邻结构相关。

本研究中，1 332 例患者接受了1 440 次射频消融术。经电生理检查证实为房室结双径路折返性心动过速732（55%）例，左侧旁路参与的房室折返性心动过速453（34%）例，右侧旁路参与的房室折返性心动过速147（11%）例。

315 例穿房间隔途径标测和消融左侧旁路，2 例穿房间隔失败改为主动脉逆行途径。最终有313（69%）例经穿房间隔途径，140（31%）例采用主动脉逆行途径标测和消融左侧旁路。

术中有3 例（0.9%）左侧隐匿性旁路参与的房室折返性心动过速发生心包填塞。其中二尖瓣环 2 点处1 例，二尖瓣环 1 点处1 例，二尖瓣环3 点处1 例。

由于未行开胸修补术，无法确定最终心包填塞原因，研究者推测心包填塞原因有三个：

1 反复消融。

3 例心包填塞病例均为经长时间消融无效后发现心包填塞，基本排除房间隔穿刺过程导致心包穿孔可能。

3例均为左侧游离壁或前侧游离壁旁路对于该部位旁路，房间隔穿刺途径消融有一定局限性，二尖瓣环前侧在心室收缩时，瓣环运动幅度大，导管穿房间隔贴靠瓣环不稳定，消融难度较大，往往需要反复长时间消融，过度损伤引起心包填塞。

2 机械损伤。

导管操作过程中机械压迫损伤心房或者左心耳。

3 消融导管误消融毗邻组织。

由于左侧游离壁特别是前侧游离壁毗邻左侧肺静脉、左心耳根部，在左前斜位30°~45°体位X 线照射下这些结构相互重叠，消融导管可在此处记录到“心房电位”（左心耳根部电位或肺静脉电位）和远场心室电位，容易误判为二尖瓣环。

如果经验不足，消融导管可能偏离瓣环，误消融左侧肺静脉根部或者左心耳根部，反复消融导致相应结构破裂，引起心包填塞。

穿房间隔过程中误伤毗邻结构，也可导致心包填塞，但多为即刻出现，而本研究3例患者，均为反复多次消融后出现，因此基本可以排除穿房间隔过程损伤。

研究建议，穿房间隔途径消融左侧旁路尤其是左前侧游离壁旁路时，操作轻柔，一定要确认消融导管在二尖瓣环后再放电消融，避免损伤毗邻组织结构。

此外，二尖瓣环房侧反复消融不成功，可考虑尝试主动脉逆行途径室侧消融或冠状静脉窦内相应部位消融，以期提高成功率，避免反复长时间消融发生并发症的风险。

来源：丁立刚，郝杰， 吉立双，等. 穿房间隔途径左侧游离壁旁路消融致心包填塞原因分析.中国循环杂志，2019,34:979.

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