欧洲心衰协会更新共识，建议用四步诊断法来确诊射血分数保留的心衰

据估计，在≥60岁的人群中，大约5%被诊断射血分数保留的心衰（HFpEF）。但在心衰领域，确诊HFpEF仍是一大挑战。

2018年中国心力衰竭诊断和治疗指南明确提出，HFpEF的诊断标准是：出现心衰症状和（或）体征，左心室射血分数≥50%，利钠肽水平升高，并至少存在以下一条附加标准：（1）相关的结构性心脏病：左室肥厚和（或）左房扩大；（2）心室舒张功能不全。

2019年8月，欧洲心脏病学会（ESC）心衰协会（HFA）公布新的共识建议，提出了HFpEF的“HFA–PEFF逐步诊断流程”，即四步诊断法。

HFA–PEFF逐步诊断流程

第一步：初始评估（P：验前评估）。

这一步的目的是找出可能是HFpEF的患者，排除或确定导致患者出现心衰症状的其他特异性原因，冠心病、明显的瓣膜病、肺病、贫血等需要在这一阶段排除掉。

一般是在急诊进行，包括评估心衰症状和体征、典型的临床体征（肥胖、高血压、糖尿病、老年、房颤）以及诊断性的实验室、心电图、超声心动图检查。

如果没有可导致气短的明显非心脏原因，左心室射血分数正常，也没有明显的心脏瓣膜病或心肌缺血，且至少有一个典型的危险因素，就要怀疑HFpEF。

典型的危险因素包括高龄、超重/肥胖、代谢综合征/糖尿病、缺乏运动/体能失调、高血压、房颤、心电图异常（除了房颤）、利钠肽水平升高（BNP≥35 pg/ml，NT-proBNP≥125 pg/ml）。

血利钠肽水平升高支持HFpEF诊断，但利钠肽水平正常也不能排除HFpEF。

第二步：诊断性检查（E：基于超声心动图和利钠肽的评分评估）。

这一步要求有全面的、详尽的超声心动图检查结果，常常由心内科医师进行评估。超声心动图检查项目包括：舒张早期二尖瓣流速峰值（E）、舒张早期二尖瓣环运动峰值（e'）、E/e'（评估左室充盈压）、左房容积指数、左室质量指数、左室室壁厚度、三尖瓣反流流速、左室整体收缩期纵向应变。

这些指标分为主要标准和次要标准，每个分别赋予2分和1分（下图）。总评分≥5分，诊断为HFpEF；≤1分，排除HFpEF；2~4分，需要进一步检查（进入第三步）。

基于超声心动图和利钠肽的评分系统

第三步：进一步检查（F1：功能检测）。

第二步如果评估为2~4分，建议进行超声心动图运动负荷试验或有创血液动力学检查。

超声心动图运动负荷试验（A）或有创血液动力学检查（B）流程

第四步：病因诊断（F2：最终病因）。

确诊HFpEF后，要找到可能的病因或其他可以解释的原因，包括心肌异常（缺血、中毒、免疫和炎症性原因、心肌浸润、代谢性因素、心内膜疾病等）、心脏负荷异常（高血压、瓣膜或结构性疾病、心包和心内膜疾病、严重贫血等高排出量状态、肾衰等液体超负荷状态）、心律失常。

检查手段包括心血管核磁检查、心脏或非心脏活检、CT/PET、基因检测、特异性的实验室检查。

心脏负荷（A）和心脏核磁共振检查（B）确定病因流程

共识指出，HFA–PEFF逐步诊断法的核心元素是：

（1）诊断HFpEF涉及各个层面的诊疗团队，包括全科医师、内科医师、普通心内科医师、心衰专科医师、介入心内科医师；

（2）从初始临床评估至专科检查采用逐步诊断方法是有用的；

（3）诊断并不总是简单的，因此建议将一些补充诊断手段整合到新的诊断评分系统中；

（4）对于根据评分结果不能确定诊断的患者，确诊或排除诊断需要进一步进行有创血液动力学检查和（或）无创或有创运动负荷试验；

（5）要考虑到潜在的病理生理原因（例如，变时功能不全、左室顺利性下降）和特殊的病因（例如，心肌淀粉样变性）。

共识强调，目前HFpEF尚无有效的治疗措施，但可能很快就有针对HFpEF的新治疗药物（如钠葡萄糖共同转运蛋白2抑制剂）可用，因此准确诊断HFpEF就变得越来越重要。

来源：

1、中国心力衰竭诊断和治疗指南2018. 中华心血管病杂志. 2018, 46(10): 760-789.

2、Burkert Pieske, et al. How to diagnose heart failure with preserved ejection fraction: the HFA–PEFF diagnostic algorithm: a consensus recommendation from the Heart Failure Association (HFA) of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J, 2019, 40(40): 3297–3317.

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