【海峡会2019】杨跃进教授点评欧美近期血运重建研究：医生是指南的主人，不是奴隶！

对于ST段抬高型心肌梗死（STEMI）合并多支血管病变的血运重建策略，近年来陆续公布的相关研究结果并不一致，证据可谓跌宕起伏。

在本届海峡心血管病高峰论坛上，海峡两岸医药卫生交流协会心血管专业委员会主任委员、中国医学科学院阜外医院杨跃进教授深入剖析了这一领域的相关研究。

杨教授指出，30%-50% 的STEMI合并多支血管病变。对于这类患者，既往的指南均建议行直接PCI 时只干预罪犯病变，除非患者出现心原性休克或持续有缺血表现。直到PRAMI 研究结果公布，这种策略受到了质疑和挑战。

此后，CvLPRIT 研究、DANAMI-3PRIMULTI 研究进一步表明，对于合并多支血管病变的STEMI 患者，与仅干预罪犯病变相比，急性期完全血运重建策略可带来明显的获益，主要是减少再次血运重建。

鉴于这些研究结果，欧美指南纷纷进行修改更新，总体上均倾向于建议对多支血管病变的STEMI 患者急性期进行完全血运重建。

然而，于TCT 2017 大会公布的CULPRIT-SHOCK 研究又一石激起千层浪，对现有指南建议提出了挑战。

该研究显示，对于合并心原性休克的急性心肌梗死患者，与急性期完全血运重建相比，急性期仅处理梗死相关血管，30 天的全因死亡和肾衰竭发生风险更低。

在今年的ESC 年会上，力在“解决争议问题”的COMPLETE 研究结果的公布，为STEMI 合并多支血管病变患者进行完全血运重建添加了有力的证据。

该研究结果表明，在合并多支血管病变的STEMI 患者中，与行急诊PCI 时仅干预罪犯病变相比，常规处理非梗死相关动脉进行完全血运重建的策略明显有优势，主要获益于再发心肌梗死的减少。而且，在完全血运重建策略中，急诊干预或出院数周后择期干预非梗死相关动脉的获益是相似的。

但是，在真实世界注册登记研究中，又得出了不同的结果。British Columbia 心脏注册登记研究结果显示， 对于合并多支血管病变的STEMI 患者，仅干预罪犯病变可显著降低1 年死亡率，完全血运重建可能只适用于某些经过精心选择的患者以及左前降支非罪犯病变的患者。

杨教授指出，尽管上述各类研究的结果存在不一致的现象，但目前明确的共识是：对于合并多支血管病变的STEMI 患者，改善其短期和长期预后需要完全血运重建，但合并心原性休克的患者例外，这些患者不适合在行急诊PCI 时干预非梗死相关动脉。

目前唯一存在的问题是，非梗死相关动脉干预的最佳时机不确定。急诊干预还是择期干预哪个更好，目前尚无定论。

杨教授认为，这取决于真实环境中介入医生对适应证（是否存在心肌持续缺血）和安全性（无复流现象）的评估。他强调，在为患者行急诊PCI 时，每一位医生应首先考虑患者的安全性。

最后，杨教授指出，2017 年ESC STEMI 指南前言声明，ESC 指南不得以任何方式凌驾于医生依据每位患者病情和征求患者或转诊医生合适建议基础上所做出的的合适和准确的决定！

对此，他强调，对指南解读需全面，不可教条；医生是指南的主人，不是奴隶！临床上应个体化，应以患者疗效为检验是否正确的唯一标准！

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