JACC刊发阜外医院张澍等述评：左束支起搏，中国先行！
2019-12-07 12:13:46来源：中国循环杂志阅读：27次
《美国心脏病学院会刊》（JACC）近日刊发了阜外医院张澍教授等的述评文章《左束支起搏》，就左束支起搏的研究现状及未来发展前景进行了分析，还介绍了中国同行在此领域的工作。
左束支起搏，是一种较为理想的生理性起搏方式，可弥补希氏束起搏的不足，是目前起搏领域的又一重大创新。
传统起搏的问题
传统右室起搏可以导致心室电-机械失同步，但与心衰和房颤风险增高密切相关。
通过双室起搏进行心脏再同步化治疗，可以改善心室同步性，并且心衰伴宽QRS波亚组患者能够得到临床获益。
近年来，希氏束起搏作为一种生理性起搏方式备受瞩目。由于其植入难度大、对于宽QRS波患者手术成功率低、起搏阈值高且不稳定，导致希氏束起搏的临床应用受限。
因此，有学者提出跨越传导阻滞区在希氏束远端起搏传导系统的概念。已有临床研究证明了通过穿室间隔的方法进行左束支起搏的可行性，术中获得了窄的起搏QRS波形态、快速同步化的左室激动，以及纠正了左束支传导阻滞（LBBB）。
LBBB的假说源于增加起搏输出可以穿透LBBB区域，从而通过越过阻滞部位直接激动左束支（LBB）来纠正LBBB。El-Sherif等在短期研究中首次提出起搏LBB这一概念，在该研究中，运用希氏束起搏在20V的起搏输出下激动LBB。基于此，Teng等进一步推测可以将起搏电极tip端置于希氏束（HB）远端以纠正LBBB。
黄伟剑等报告首例左束支起搏
黄伟剑等在对心衰伴LBBB患者行希氏束起搏时完成并报道了首例LBBP。
术中尝试希氏束起搏以10 V/0.5 ms输出不能纠正 LBBB，而将电极导线tip端往心室方向远端送入，以0.5 V/0.5 ms输出即可纠正LBBB。
起搏时心电图可见右束支传导阻滞（RBBB）形态，同时通过调整AV间期，使QRS波完全正常化。
该患者最终阈值低且稳定，心衰症状明显改善，左室射血分数显著提高，左室容积缩小。
陈柯萍等经室间隔行左束支起搏系列研究
陈柯萍等采取经室间隔的方法对心动过缓患者行左束支起搏。
在该研究中，将电极导线tip端置于IVS右侧面，起搏心电图（ECG）呈现LBBB形态；随着电极导线tip端进入IVS左侧面，起搏心电图表现为右束支（RBB）传导延缓形态，说明此时已起搏左束支。
值得注意的是，起搏心电图QRS时限和右室心尖部及右室间隔部起搏相比显著缩短，而阈值和两者相当。
在自身心律下记录到LBB电位提示起搏位点位于左束支，可通过三维心脏超声进一步证明电极导线tip端位于IVS左侧面心内膜下及其附近。
在该研究中，LBBP可以在低输出的情况下纠正LBBB和RBBB，这对于特殊传导系统生理学及LBBP临床应用的认识具有重要意义。
左束支起搏操作要点
在施行LBBP时，将起搏导线垂直于室间隔是至关重要的，通常采用左前斜30°或者右前斜30°，该位置在透视下位于三尖瓣环下方约15-20mm处（如中心插图所示）。
这样做可以相对简便地将导线螺旋送至室间隔左侧面。通过观察ECG特征性改变以及记录到LBB电位有助于指导导线旋进室间隔内的操作。
起搏IVS右侧面可以出现LBBB的QRS形态。随着导线的旋入，LBBB形态会逐渐消失，直到出现RBBB形态，说明起搏了左束支（如中心插图所示）。
当起搏导线位于左束支或其附近时，可以记录到左束支电位。一旦观察到心电图及腔内电图呈现LBBP的特点，应该立即停止继续旋入导线以免室间隔穿孔。
左束支起搏
相关机制研究
邹建刚等研究表明记录到左束支电位的LBBP可以和HBP一样实现心室的同步化。另一项运用三维激动标测的研究进一步说明LBBP和HBP可以产生相似的左室激动顺序。
在一项纳入33位房室传导阻滞（AVB）患者的研究中，李晓飞等报道LBBP不仅可以实现稳定且低的起搏阈值，更窄的QRS时限，还可以维持左室机械同步性。
LBBP电学特点总结如下：
①V1和V2导联中观察到RBB传导延缓或阻滞的形态，表明此时仅仅激动了LBB；
②在大约50%-80% LBBP患者中可记录到LBB电位。从LBB电位到QRS起始时限（通常在15-30ms）要短于从HB电位到QRS起始的时限；
③可以记录到LVAT大约在80ms左右，表明激动通过左束支实现在左室固有传导系统中快速扩布。
选择性与非选择性左束支起搏
LBBP可以分为选择性LBBP与非选择性LBBP。对于非选择性LBBP，起搏信号到QRS起始无等电位线，说明除了左束支以外，还同时激动了心肌成分。
反之，对于选择性LBBP，从起搏信号到QRS起始具有明确的等电位线。LBBP通常产生不完全性RBBB（RBB传导延缓）。
依据纵向分离理论，倘若LBB与RBB之间没有联系，LBBP应产生完全性RBBB。而术中却常观察到不完全性RBBB。在LBBP期间，从希氏束逆传的激动（或者由于其他机制激动传导系统右室面）可以激动RBB及其分支。
然而对于完全性LBBB的患者，在LBBP期间也可观察到RBB传导延缓（不是完全性RBBB），逆传激动这一解释似乎说不过去，这说明LBB和RBB之间存在某种横向联系。
临床意义
LBBP最大的优势在于起搏位点位于传导病变或易损区远端，与HBP相比，采用穿IVS技术使LBBP施行起来相对简单，且无需对电极导线精确定位。
LBBP在起搏治疗中具有以下意义：
① 对于心衰伴真性LBBB的患者而言，LBBP可以替代传统双室起搏心脏再同步化治疗（CRT）；
② 对于难以控制心室率的房颤施行房室结消融的患者，LBBP可以越过HB及其附近区域起搏（术中造成的HB水平以下阻滞或房室结传导阻滞）；
③ LBBP最大的特点是起搏QRS时限通常＜130 ms，显著短于右室起搏，适用于心动过缓的患者；
③ 和HBP相比，LBBP阈值低且稳定，从而延长电池寿命且无需备用起搏导线，且更好的R波感知使起搏管理更为简单；
⑤ 对于HBP失败的患者，采取LBBP是合理的选择。
亟待解决的问题
（1）远期疗效及患者获益如何，还有待验证；
（2）缺乏关于LBBP电极导线安全性评估的相关研究；
（3）LBBP的定义及标准尚未统一；
（4）缺乏专门的递送工具及起搏电极导线。
结论
左束支起搏能够跨越传导病变区域，产生窄的QRS波以及快速的左室达峰时间，LBBP阈值低且稳定。LBBP作为一种新兴的起搏治疗技术，避免了希氏束起搏及右室起搏的局限性。在临床实践中，需开展大规模的临床试验验证其有效性、安全性及其适用人群。
来源： 心律学