画蛇添足？阜外研究：主动脉瓣重度狭窄合并非对称性室间隔肥厚患者，换瓣同期未必需行室间隔心肌切除术

主动脉瓣重度狭窄合并非对称性室间隔肥厚的患者，在行主动脉瓣置换术同期，有无行室间隔心肌切除术的必要？

阜外医院孙寒松、徐海涛等研究表明，未必需要。

研究显示，这类患者，不论行主动脉瓣置换术同期行室间隔心肌切除术，还是单纯行主动脉瓣置换术，在术后30天，室间隔厚度、左心室后壁厚度、左心室重量和左心室重量指数均较术前明显降低。

在平均随访（55.3±27.4）个月期间，同期行室间隔心肌切除术的患者室间隔厚度下降幅度更大，比例更高。

不过左心室后壁厚度、左心室重量和左心室重量指数下降的幅度和比例，死亡率、二次手术和并发症发生率方面，两种治疗策略效果一样。

在倾向性评分匹配患者中，结果也相似。

Cox 比例风险模型提示，主动脉瓣置换术同期行室间隔心肌切除术，或单纯行主动脉瓣置换术，并非影响远期死亡率的独立危险因素。

Kaplan-Meier 生存曲线㛑显示两种治疗策略的患者远期生存率相似。

对于主动脉瓣重度狭窄合并非对称性室间隔肥厚的患者，是否行主动脉瓣置换术同期行室间隔心肌切除术，不同术者有不同看法。

有术者认为，只有在术前合并左心室流出道梗阻或者二尖瓣收缩期前向运动的患者才会考虑主动脉瓣置换术同期行室间隔心肌切除术。

在当前研究中显示，术前合并左心室流出道梗阻的患者（n=7），单纯行主动脉瓣置换术的这一组患者（n=2）,术后存在左心室流出道梗阻比例高（66.7% vs 20%），即支持上述观点。虽然例数较少。

还有术者认为，同时积极行室间隔心肌切除术的原因是，主动脉瓣置换术后可能会暴露潜在的左心室流出道梗阻，室间隔心肌切除术可以消除这种可能性；或者认为室间隔心肌切除术可以改善远期的结果。

但研究显示，两种策略治疗的患者术后左心室流出道梗阻的发生率差异并无统计学意义，考虑术后早期部分患者左心室流出道梗阻可能是由于过量的正性肌力药物或者容量不足所致。

而且，两种策略治疗的患者术后早期和随访期间死亡率和并发症发生率无差异，多因素 Cox比例模型也提示是否同期行室间隔心肌切除术与远期死亡率无关。

此外，研究者指出，经验不足的术者，室间隔心肌切除术或耗时较长，并发症如完全性房室阻滞和室间隔穿孔等发生风险增加，建议尽量避免同期行室间隔心肌切除术。

该研究共纳入159例主动脉瓣重度狭窄合并非对称性室间隔肥厚手术患者，其中19例在主动脉瓣置换术同期行室间隔心肌切除术；140例单纯行主动脉瓣置换术。

此外，研究者为了调整两组之间基线数据的不同和选择偏倚，还按为了调整两组之间基线数据的不同和选择偏倚，对各组11例患者进行了分析。

来源：徐海涛，袁昕，孙寒松，等. 合并非对称性室间隔肥厚的主动脉瓣重度狭窄患者在换瓣同期行或不行室间隔心肌切除术的比较研究. 中国循环杂志, 2019, 12: 1219-1225.

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