心脏骤停基层诊疗指南：心脏骤停救治的八大要点
2020-01-07 22:15:15来源：中国循环杂志阅读：23次
心脏骤停具有突发性和不可预知性，心脏骤停的识别和救治技能应普及到所有基层医务人员、公共场所服务人员，甚至逐渐推广到全社会。
近日，中华医学会发布了《心脏骤停基层诊疗指南（2019年）》，指南强调了心脏骤停救治八大要点。
1 心肺复苏（CPR）适用于院外未被目击或院内外不能立即获得除颤器/自动体外除颤器（AED）的心脏骤停
CPR的正确方法：将患者放平至较硬平面上，施救者位于患者身体右侧，可在患者两侧耳边呼唤，如果患者没有意识，应先行呼救，请周围人拨打急救电话。若周围无人，则自己先拨打急救电话，然后立即进行CPR。上述一系列动作越快越好，争取1~2min完成。
CPR包括胸部按压和救生呼吸两部分。
胸部按压方法
胸部按压的位置为两侧肋弓在中央交界点（也称剑突）上两横指处，如果是男性患者可简单选择两侧乳头连线中点处。
确定位置后，将一只手的掌根部放在按压部位，另一只手叠放在第一只手上，手指锁住，以掌跟按压。按压时注意肘关节固定，双臂伸直与患者胸壁成90°角，垂直方向下压，深度5~6cm，频率100~120次/min，并保证每次按压后胸廓回弹。若患者在床上，施救者可踩脚垫便于按压；若患者在地上，施救者应跪倒在患者身体右侧，左膝平其肩部，双膝分开与肩同宽，以此姿势实施CPR。
CPR示意图见图1。
图1 CPR示意图
救生呼吸方法
建议以30∶2的比例进行心外按压与救生呼吸，即迅速进行30次按压后紧接着2次救生呼吸。
救生呼吸时需先开放气道，多采用仰头抬颌法，即左手手掌放在患者前额部向下压，右手的食指和中指放在患者下颌正中向右侧旁开2cm的下颌骨处，提起下颌，使患者头后仰30 °，下颌角与地面垂直，保持气道开通的情况下，实施口对口或使用简易呼吸器进行救生呼吸。
使用面罩时，以EC手法按紧面罩，连续挤压球体气囊2次送气，每次1 s，送气量占气囊容积1/3左右，间隔1~2 s放气，然后再次送气，观察患者有无胸部起伏，注意避免过度通气。
每进行5个循环周期（5个30∶2，约持续2min）进行评估，观察患者有无反应。建议每2分钟更换按压者，以免疲劳导致按压频率和深度不够。
无条件采取救生呼吸
若无法行口对口救生呼吸或没有简易呼吸器也可仅做胸部按压。研究发现，与不按压相比，单纯按压仍可显著提高成人院外心脏骤停的存活率，且简便易行。
2 当心脏骤停发生在医院内且有除颤器或发生在院外有目击者且AED可立即获得时，应以最快速度除颤
若不能立即获取除颤器，或心脏骤停发生时无目击者，仍主张先CPR。
3 重复除颤及用药
重复除颤
首次电复律不成功时，应持续2 min CPR（约5个循环周期），然后重新评估心律，若仍为可除颤心律则再次电复律。
上述过程进行同时应建立较大的外周静脉通道（如肘正中静脉），若第2次电复律仍未成功，应继续徒手CPR 5个周期，同时静脉推注肾上腺素1mg（若使用外周静脉推注药物，应再推注生理盐水20ml，使药物迅速达到中心循环，下同），然后重复电复律及上述CPR循环。
除颤后需衔接CPR
电复律后均应立即衔接CPR，同时观察患者反应及心律情况，而不可仅观察监测器上的心律，停止复苏。
因为此时即使复律成功，室性心动过速或心室颤动已终止，在自主心律恢复的早期，心脏仍不能完全有效射血，需要心外按压帮助维持循环，待数秒钟后确认心跳恢复才可停止心外按压。
药物使用
若第2次除颤不成功，CPR同时应静脉注射肾上腺素1 mg，推注后再次除颤。以后可间隔3～5 min多次重复使用，每次1 mg。当推注1～2次并除颤后仍无效时，可静脉迅速推注胺碘酮300 mg（或5 mg/kg），以提高再次电复律的成功率。胺碘酮可重复使用1次，第2剂150 mg（或2.5 mg/kg）静脉推注，若电复律仍无效，则不再使用。
在2018年CPR和心血管急救科学与治疗建议的国际共识中提出，利多卡因与胺碘酮相比用于除颤后顽固心室颤动/无脉性室性心动过速患者，对于出院生存率无明显差异，故可以使用。
不可除颤心律
若监测显示为不可除颤心律（如心脏停搏或电机械分离），建议持续CPR，并尽早给予肾上腺素静脉推注。
4 心脏骤停抢救时首选给药途径多为较大外周静脉
心脏骤停抢救时首选给药途径多为较大外周静脉，如肘正中静脉，便于操作，避免干扰CPR。若使用外周静脉推注药物后，应再推注生理盐水20 ml，使药物迅速达到中心循环。
当除颤及外周静脉用药后，自主循环仍未恢复，可建立中心静脉途径（除非有禁忌证），可选择颈内、锁骨下或股静脉。
5 在CPR患者中不推荐常规使用碳酸氢钠
在CPR患者中不推荐常规使用碳酸氢钠。建议有条件者在血气或碳酸氢盐浓度监测下使用，初始剂量1 mEq/kg，或在除颤、CPR、通气支持及肾上腺素注射1次以上后使用。
6 气管插管及辅助呼吸
在CPR过程中，若无法保证气道通畅且无可靠的自主呼吸，应尽快气管插管。当完成插管建立高级气道后可不再间断心外按压，通气速率简化为每6秒1次（每分钟10次呼吸），行简易呼吸器或呼吸机辅助呼吸（通气量6~7ml/kg）。
若有呼吸器，可与气管插管连接。
7 避免干扰CPR，最大限度缩短胸部按压中断时间
进行所有操作时，包括建立静脉通道、气管插管和电除颤，均尽量避免干扰CPR，最大限度缩短胸部按压中断时间，至少使心外按压时间占到整个抢救时间的60%以上，争取达到80%以上，才可保证CPR的效果。
8 要根据患者病情和当地条件，启动高级CPR的其他措施，以进一步处理心律失常、血液动力学异常等情况，包括药物及非药物措施。
成人心脏骤停救治流程见图2、图3。
图2 成人心脏骤停救治流程
图3 成人心脏骤停救治流程
来源: 中华医学会, 等. 心脏骤停基层诊疗指南（2019年） [J] . 中华全科医师杂志,2019,18( 11 ): 1034-1041. DOI: 10.3760/cma.j.issn.1671-7368.2019.11.006
欢迎购买《中国循环杂志》指南2019增刊！
《中国循环杂志》指南专刊，邀请来自国内各相关领域的资深专家，对过去一年近 30 个重要指南进行了详尽解读，愿能为广大心血管医生带来新知识、新理念、新思维。点击查看内容
长按图片，显示识别二维码，或用手机扫描二维码即可进入购买流程：