心源性卒中如何抗凝？中国心源性卒中防治指南：优选新型口服抗凝药

2020-01-19 10:42:45来源：中国循环杂志阅读：57次

心源性卒中指的是心源性栓子脱落栓塞相应脑动脉造成的缺血性卒中，占全部缺血性卒中中的14%~30%。

近日，我国发布了《中国心源性卒中防治指南（2019）》，针对房颤卒中预防和其他心源性卒中预防规范提出了建议。

非瓣膜病房颤患者的卒中预防：优选新型口服抗凝药

在确定患者是否适于抗凝治疗前应评估其获益与风险，只有预防栓塞事件的获益明显超过出血的风险时方可启动抗凝治疗。

抗凝药的选择需根据相应的适应证、产品特征以及与患者相关的临床因素，同时也要考虑患者的意愿。

具有抗凝适应证的非瓣膜病房颤患者，基于新型口服抗凝药较华法林的全面临床净获益增加，优选新型口服抗凝药，也可选用华法林。

华法林在瓣膜病房颤中已经成为标准治疗。机械瓣置换术后/风湿性二尖瓣狭窄，建议应用华法林抗凝，INR目标值2.0~3.0。

不主张抗血小板制剂药物用于房颤卒中预防。

肥厚型心肌病合并房颤，毋需进行CHA₂DS₂-VASc评分，均建议抗凝治疗。

房颤复律后高危患者：长期抗凝治疗

在房颤持续时间>48 h或持续时间不明的患者中，拟行择期心脏复律前应使用剂量调整的华法林（INR 2.0~3.0）或新型口服抗凝药进行至少3周的抗栓治疗。

或经食管超声心动图检查无左心房或心耳血栓，在抗凝治疗下，提前进行转律治疗（不必等待3周的抗凝）。复律后继续进行4周的抗凝治疗。

其后，具有栓塞危险因素的患者，应继续长期抗凝治疗。

房颤发作<48 h的患者在应用普通肝素或低分子肝素或新型口服抗凝药治疗下可直接进行心脏复律。复律后无栓塞危险因素可不抗凝。但若具有卒中危险因素的患者，则长期抗凝治疗。

房颤发生>48 h且伴血流动力学不稳定者应立即进行心脏复律，尽快启动抗凝治疗。

复律后继续抗凝治疗，口服抗凝治疗的持续时间（4周或长期）取决于患者是否存在卒中的危险因素。

不适合长期规范抗凝治疗者可选择左心耳封堵

对于大多数具有卒中危险因素的房颤患者优先选择口服抗凝药预防卒中。

有抗凝治疗适应证，但不适合长期规范抗凝治疗；或长期规范抗凝治疗的基础上仍发生脑卒中或栓塞事件，可行经皮左心耳封堵术预防血栓栓塞事件。

其他心源性卒中的预防

急性心肌梗死

对于急性心肌梗死合并无症状心室血栓者，推荐加用华法林抗凝治疗，抗凝治疗时程为6个月，根据复查影像学结果决定进一步治疗。

心肌病及心力衰竭

对于不合并房颤、无既往栓塞史及心腔内血栓证据的射血分数减低的慢性心力衰竭患者均不推荐常规抗凝或抗血小板治疗。

风湿性二尖瓣狭窄

对于不合并房颤的风湿性二尖瓣狭窄患者，如果存在既往栓塞史或心房（包括心耳）血栓形成者，均推荐应用华法林（INR控制在2.0~3.0）或肝素抗凝治疗。

对于超声可见左心房自发显影或左心房明显扩大者，亦应考虑抗凝治疗。

不推荐使用新型口服抗凝药。

生物瓣植入术后

对于不合并其他抗凝适应证（如房颤等）的二尖瓣、三尖瓣生物瓣植入术后前3个月，华法林抗凝（INR=2.5）。

经导管主动脉瓣生物瓣植入术后前3~6个月，推荐使用阿司匹林（75~100 mg/d）联合氯吡格雷（75 mg/d）抗栓治疗，此后维持阿司匹林长期服用。

对于不合并其他抗凝适应证（如房颤等）的主动脉生物瓣植入术后前3个月，华法林抗凝（INR=2.5）。

二尖瓣或主动脉瓣机械瓣植入术后

所有机械瓣植入术后的患者均应终生服用华法林抗凝治疗并规律监测。

二尖瓣机械瓣植入术后患者，推荐INR目标值为2.0~3.0。

主动脉瓣机械瓣植入术后患者，推荐INR目标值为2.0~2.5，对于高危因素者，推荐INR目标值为2.0~3.0。

机械瓣植入术后患者，规律服用华法林，监测INR的情况下，可联合低剂量阿司匹林（75~100 mg/d）。

不推荐新型口服抗凝药应用于机械瓣膜的抗凝治疗。

二尖瓣脱垂及反流

对于合并房颤或心房血栓者应给予抗凝治疗。

不推荐窦性心律的二尖瓣脱垂及反流患者常规接受抗凝或抗血小板治疗。

来源：国家卫生健康委员会脑卒中防治专家委员会房颤卒中防治专业委员会, 中华医学会心电生理和起搏分会, 中国医师协会心律学专业委员会. 中国心源性卒中防治指南（2019）[J]. 中华心律失常学杂志, 2019, 23(6): 463-484.

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