有合并症的老年男士要警惕！《柳叶刀》最新研究：免疫功能低下者或需预防性使用抗生素，淋巴细胞减少可以作为诊断参考指标
2020-01-31 23:13:50来源：中国循环杂志阅读：22次
1月29日，Lancet杂志发表的一项研究，介绍了武汉金银潭医院收治的99例新型冠状病毒感染肺炎患者的临床情况。文章指出，该疾病更可能影响有合并症的老年男性，并可能导致严重甚至致命的呼吸系统问题，例如急性呼吸窘迫综合征。作者表示，这与心脑血管病和糖尿病患者的免疫功能低下有关。研究也发现，女性感染相对较少，这可能归因于X染色体和性激素的保护作用，这种保护在先天和适应性免疫中起着重要作用。研究中，有17%发展为急性呼吸窘迫综合征（ARDS），11%在短时间内恶化并死于多器官功能衰竭。一名61岁和一名69岁的男性是前2个死亡者。他们以前没有慢性疾病，但有长时间的吸烟史。61岁的男士被诊断出患有重症肺炎和ARDS。他立即被送入重症监护病房（ICU），并接受了气管插管、呼吸机辅助呼吸。后来，该患者出现了严重的呼吸衰竭、心力衰竭和败血症，在入院第11天突然出现心脏骤停。患者转入重症监护病房，并进行呼吸机辅助呼吸、抗感染和ECMO治疗。患者的低氧血症没有好转。第九天死于肺炎、败血性休克和呼吸衰竭。两名患者的病程和肺部病变进展迅速，都在短时间内发展为多器官衰竭。作者发现，这两例患者的死亡与预测病毒性肺炎死亡率的预警模型MuLBSTA评分一致，都是在短时间内发展为多器官衰竭。MuLBSTA评分包含六个指标，分别是多肺叶浸润、淋巴细胞减少、多重细菌、吸烟史、高血压和年龄。但对于这一评分系统是否适用于新型冠状病毒感染肺炎，作者也认为还需进一步积累经验。病毒可能作用于淋巴细胞，淋巴细胞减少可以作为诊断参考指标在其余的9名死亡患者中，有8名患有淋巴细胞减少症，7名患有双侧肺炎，5名年龄超过60岁，3名患有高血压，1名是重度吸烟者。作者指出，大多数患者淋巴细胞绝对值降低，表明2019-nCoV可能主要作用于淋巴细胞，尤其是T淋巴细胞。病毒颗粒通过呼吸道粘膜传播并感染其他细胞，在体内诱发细胞因子风暴，产生一系列免疫反应，并引起外周白细胞和免疫细胞（如淋巴细胞）的变化。一些患者迅速出现ARDS和败血性休克中，最终多器官功能衰竭。因此，早期发现和及时治疗危重病例至关重要。作者建议，使用静脉内免疫球蛋白来增强重症患者的抗感染能力，并对ARDS患者使用类固醇（每天甲泼尼龙1~2 mg/kg），并尽可能缩短治疗时间。研究表明，淋巴细胞总数的大量减少，表明冠状病毒消耗了许多免疫细胞并抑制了人体的细胞免疫功能。T淋巴细胞的损伤可能是导致患者恶化的重要因素。作者认为，淋巴细胞绝对值低可以作为临床诊断新型冠状病毒感染的参考指标。99例患者中，大部分都接受了抗生素治疗（71%），15人抗真菌治疗，75人进行了抗病毒治疗。在接受抗生素治疗的患者中，25％患者接受了单一抗生素治疗，而45%接受了两种或以上抗生素的联合治疗。作者指出，一些患者，尤其是重病患者，同时感染细菌和真菌。继发感染患者的常见细菌培养包括鲍曼不动杆菌、肺炎克雷伯氏菌等。鲍曼不动杆菌的高耐药率会引起抗感染治疗困难，导致感染性休克的可能性更高。对于严重的混合感染，除了病原体的致病因素外，患者的免疫状态也是重要因素之一。老年，肥胖和合并症可能与死亡率增加有关。作者认为，当免疫功能低下的人群（例如老年人、糖尿病患者、HIV感染者、长期使用免疫抑制剂的人群和孕妇）感染2019-nCoV时，应及时使用抗生素以预防感染，并加强免疫支持治疗，可以减少并发症和死亡率。研究发现，在99例患者中，83%的患者发烧，82%咳嗽，31%呼吸急促，11%肌肉疼痛，9%的患者精神异常。其他包括：8%头痛，5%咽喉痛，4%流涕，2%胸痛，2%腹泻，还有1例恶心和呕吐。根据影像学检查，75%患者表现出双侧肺炎，14%表现出多处斑片状和毛玻璃样变，1%气胸。研究发现，有43例患者出现了不同程度的肝功能损伤，丙氨酸转氨酶（ALT）或天冬氨酸转氨酶（AST）高于正常范围，但仅仅有1例表现为严重肝损害。76例患者有乳酸脱氢酶的升高，13例有肌酸激酶升高，目前并不能确定是病毒导致，还是还是药物性肝损伤。有76例患者C反应蛋白明显升高、7例患者出现不同程度的肾功能损伤、12例血小板低于正常水平、4例血小板高于正常水平和6例降钙素原升高。本次公布的99例患者中，没有医务人员，平均年龄55.5岁，其中有67例男性和32例女性，仅49例患者有华南生鲜市场暴露史。
来源：
Epidemiological and clinical characteristics of 99 cases of 2019 novel coronavirus pneumonia in Wuhan, China: a descriptive study. Lancet, January 30, 2020. DOI: https://doi.org/10.1016/S0140-6736(20)30211-7
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