南方医院学者称：血运重建前评估存活心肌有意义，但不应成为常规

2020-02-09 23:33:09来源：中国循环杂志阅读：30次

是否存在存活心肌（细胞结构完整、功能正常的心肌细胞）是临床上决定是否对缺血性心衰患者进行血运重建的关键，因此，存活心肌的识别及评估对血运重建策略具有重要的指导意义。

然而，对于因冠状动脉慢性闭塞病变（CTO）等导致的缺血性心衰患者血运重建之前是否需要评估存活心肌，近年来国际上的系列临床研究结果存在巨大的争议，而且现有数据关于左心室功能障碍和冠心病患者血运重建决策前的存活心肌测试的有效性尚无定论。

近期，南方医科大学南方医院吴爵非等发文指出，存活心肌评估对部分患者（如有一定数量存活心肌的患者）进行血运重建指导是有意义的，但不应该作为血运重建的常规决策进行使用。

作者表示，“罪犯”血管供血区存在一定量的存活心肌是血运重建治疗改善预后的前提。存活心肌数量的多少是临床上决定是否对CTO及左心室功能障碍的冠心病患者进行血运重建治疗的关键。

而存活心肌数量的多少需要依靠准确的存活心肌检测方法。因此，存活心肌成像在决策过程中具有重要的临床价值。

由于在存活心肌检测方面没有明确的前瞻性随机数据，因此在决策过程中选择哪种存活心肌成像方法时，应考虑临床指标、并发症、可用性、专业知识、敏感度或特异度、每种成像方式的局限性以及给定的临床环境。

可用于存活心肌测试的成像技术应被视为互为补充而不是互相替代，没有一种目前应用的影像工具能说明所有心肌活性病理的生理的各个方面，故临床常需要联合应用各种手段。

在发现存活心肌方面，SPECT 比多巴酚丁胺负荷超声心动图敏感；小剂量多巴酚丁胺负荷超声心动图在预测血管重建后的功能恢复方面较为特异。

DEMRI方法检测存活心肌的价值稍高于LDDS-STE，且准确率及重复性高，耗时短；且较SPECT价格低廉，重复性好，对患者无辐射。

RTMCE 检查有助于筛选合适的病例进行PCI，避免给患者造成不必要的损伤。

欧洲多中心研究（178 例）肯定了PET 代谢- 灌注不匹配对估测血管重建后功能恢复的高敏感性。

使用¹⁸F-FDG PET/CT 检测存活心肌对于评估高风险CTO 患者具有更多的临床意义。

鉴于目前缺乏比较直接的证据，在研究中应考虑使用CMR 和FDG-PET 的多模态成像。

临床上，对于近期发生心肌梗死，终末期肾功能衰竭或有金属植入物的患者，优先选用FDG-PET；

对于患有晚期糖尿病和胰岛素抵抗的患者，优先选用CMR。

值得注意的是，检出的存活心肌不一定都存活，而认为不存活的心肌不一定是坏死心肌。

因此，评估存活心肌时联合使用各种检测方法，可能在识别出那些可能在血运重建获益的患者起着至关重要的作用。

同时，在决定缺血性心衰患者的最佳治疗策略时，必须认真评估血运重建的益处和风险。存活心肌和随后的冬眠心肌只是这些患者进行血运重建治疗预后的预测因素之一。

其他预测因素包括心肌缺血程度、瘢痕心肌、LVEF 和肾功能。还有其他问题可能会影响患者的预后，如医疗费用、生活质量和心律失常等。

因此，在选择心外冠脉血运重建的同时，必须重视心肌是否会受益，只有心肌功能改善才能使存活率改善（图1）。

来源：邱世锋，冯骞，李丹霞，等. 评估存活心肌指导血运重建的临床证据与争议. 中国循环杂志, 2020, 35: 93-97.

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