卫健委发布新型冠状病毒肺炎重型、危重型病例诊疗方案(试行第二版)：纳入中医内容
2020-02-16 23:14:25来源：中国循环杂志阅读：25次
为提高治愈率、降低病死率，全国新型冠状病毒肺炎医疗救治专家组在总结疾病特点和临床诊疗经验基础上，对重型、危重型病例治疗方案进行了修订，其中增加了中医的内容，形成了《新型冠状病毒肺炎重型、危重型病例诊疗方案(试行第二版)》。
具体见下：
适用人群
符合国家卫生健康委员会《新型冠状病毒肺炎诊疗方案(试行第五版修正版)中诊断为重型和危重型的患者。
(一)重型
符合以下任何一条：
1.呼吸窘迫,呼吸频率(RR)>30次/分；
2.静息状态、无吸氧时指脉氧饱和度≤93%；
3.动脉血氧分压(PaO2)/吸氧浓度(FiO2)≤300 mmHg；
4. 符合以上任何一条,按照重型管理；或虽未达到上述重型诊断标准，有以下情况亦按重型病例管理：
肺部影像学显示24~48 h内病灶明显进展>50%者；年龄>60岁、合并严重慢性疾病包括高血压、糖尿病、冠心病、恶性肿瘤、结构性肺病，肺心病以及免疫抑制人群等。
(二)危重型
符合以下任何一条：
1.出现呼吸衰竭,且需要机械通气；
2.出现休克；
3. 合并其他器官功能衰竭需收入ICU治疗。
重型患者的诊疗
(一)临床预警指标
重型病例，需要进行生命体征、血氧饱和度(SpO2)、意识状态及临床常规器官功能评估。根据病情需要监测内容：血常规、尿常规、生化指标(肝肾功能、乳酸、血糖、电解质、乳酸脱氢酶等)、心肌损伤标志物、C反应蛋白、降钙素原、凝血功能、动脉血气分析、心电图及胸部影像学检查。
此外，以下指标变化应警惕病情恶化：
1.外周血淋巴细胞计数进行性降低；淋巴细胞中B淋巴细胞明显降低，CD4及CD8T细胞不断下降；
2.外周血炎症因子如IL-6、C反应蛋白进行性上升；
3.组织氧合指标乳酸进行性升高；
4.高分辨CT显示病变范围快速扩大。
(二)治疗
1.治疗原则
卧床休息，支持治疗，保证充分热量；维持水、电解质与酸碱平衡；及时进行氧疗及机械通气等生命支持措施，预防和治疗并发症;治疗基础疾病;预防继发感染。总之,使患者在最可能有效的生命保障状态下，度过重症期病程。
2.氧疗与呼吸支持
（1) 低氧血症患者，PaO2/FiO2在200~300 mmHg。
1) 应接受鼻导管或面罩吸氧,并及时评估呼吸窘迫和(或)低氧血症是否缓解。建议鼻导管氧流量一般不超过5L/分；面罩氧疗氧流量一般5~10 L/分。
2) 经鼻高流量氧疗(IFNC):当患者接受鼻导管或面罩吸氧后2 h,呼吸窘迫和(或)低氧血症无改善，应使用经鼻高流量氧疗经以上高流量氧疗支持2 h,如氧合指标无改善或进步恶化,应改为无创机械通气(NIV)或有创机械通气。
（2)低氧血症患者，PaO2/FiO2在150~200 mmHg。
首选NIV治疗。此类患者使用无创机械通气治疗的失败率很高,应进行密切监测。若短时间(1~2 h)病情无改善甚至恶化,应及时进行气管插管和有创机械通气。
(3) 低氧血症患者，PaO2/FiO2小于150 mmHg。
1)有创机械通气
实施肺保护性机械通气策略,即小潮气量(4~6 ml/kg 理想体重）和低吸气压力(平台压<30 cmH2O)进行机械通气,以减少呼吸机相关肺损伤；应评估肺可复张性，依据最佳氧合法或FiO2-PEEP对应表( ARDSnet的低PEEP设定方法)设定PEEP。
2) 肺复张
有创机械通气FiO2高于0.5才可达到氧合目标(或符合中重度ARDS标准)时，可釆取肺复张治疗。肺复张前，需做可复张性评价，评价手段包括超声、P-V曲线、电阻抗成像(EIT)等。
3)俯卧位
PaO2/FiO2持续低于150 mmHg,应考虑实施每日12 h以上俯卧位通气。
4)有创机械通气撤离
患者经治疗后若氧合指标改善(PaO2/FiO2持续大于200 mmHg),且神志清醒、循环稳定,可考虑启动评估撤机程序。
(4) 体外膜肺氧合(ECMO)
1) ECMO启动时机。当保护性通气和俯卧位通气效果不佳且符合以下条件,应尽早考虑评估实施ECMO。
在最优的通气条件下(FiO2≥0.8,潮气量为6 m1/kg 理想体重,PEEP≥10cmH20,且无禁忌证)，并符合以下之一:
a.PaO2/FiO2<50 mmHg超过3 h；
b.PaO2/FiO2<80 mmHg超过6 h；
c FiO2 1.0，Pa02/FiO2<100 mmHg；
d.动脉血pH<7.25且PaC02>60 mmHg超过6 h,且呼吸频率>35次/分；
e.呼吸频率>35次/分时,动脉血pH<7.2且平合压>30 cmH2O；
f.合并心源性休克或者心脏骤停。
2) ECMO禁忌证
合并无法恢复的原发疾病；存在抗凝禁忌；在较高机械通气设置条件下(FiO2>0.9,平台压>30 cmH2O),机械通气超过7天；年龄大于70岁；免疫抑制；存在周围大血管解剖畸形或者血管病变等。
3) ECMO治疗模式的选择
推荐选择VV-ECMO模式。当出现循环衰竭时应判断其原因是否存在心源性休克,以决定是否需要VA-ECMO的模式。
3. 循环监测与支持
1) 遵循组织灌注导向的血流动力学治疗原则，严密监测患者循环状态，出现血流动力学不稳定状态(休克、收缩压<90 mmHg或比基础血压降低40 mmHg,或需要使用血管活性药物，严重心律失常等)时，应仔细鉴别原因，正确处理不同类型休克，改善组织灌注，并积极处理严重心律失常。
2) 应选择简便、易维护管理的血流动力学监测技术。不推荐床旁实施技术复杂的有创血流动力学监测。条件许可时，超声多普勒监测是无创、便捷的监测手段,应予以积极采用。
3) 血流动力学不稳定状态出现时，在容量管理上,应当保持满足组织灌注的最低血容量,以避免容量过负荷、加重肺损伤。应给予恰当容量复苏，必要时，使用常见的血管活性药物如去甲肾上腺素。
由于肺部病变严重、呼吸支持条件较高,患者容易发生急性肺心病(ACP)，应密切监测右心功能，使用改善氧合肺保护通气策略，以降低肺循环阻力。
当患者合并心肌酶(特别是肌钙蛋白)或/和BNP显著升高,需要密切监测心脏功能，警惕出现心源性休克。
4. 营养支持治疗
1)重型新冠肺炎患者，应根据NRS2002评分进行营养风险筛查。
2）尽早启动肠内营养(EN)。不建议早期单独使用肠外营养(PN)或补充性PN联合EN。
3) 对于血流动力学不稳定的患者，应在液体复苏完成、血流动力学基本稳定后,尽早启动营养支持。对于不威胁生命的、可控的低氧血症或代偿性/允许性高碳酸血症的情况下，即使在俯卧位通气或ECMO期间，都不推荐延迟启动营养支持治疗。
4) 建议对重型患者留置鼻胃管经胃营养。对不适合经胃营养的患者,釆用幽门后喂养途径，如鼻肠管等。
5)对于重型患者,目标喂养量25~30 kca1/kg/d，以低剂量起始喂养。如喂养不耐受，可考虑滋养型喂养(输注速度0~20 kcal/h或10~30 m1/h)。
6）强化蛋白质供给，目标蛋白需要量1.5~2.0 g/kg/d。当蛋白量摄入不足时，建议在标准整蛋白制剂基础上额外添加蛋白粉。
7）重型新冠肺炎患者可以使用富含Ω-3脂肪酸的肠内营养制剂。肠外菅养中可以添加富含EPA、DHA成分的脂肪乳。
8) 对实施EN的患者采取相应措施，防止发生呕吐反流。
9) 发生喂养相关性腹泻者,建议改变营养液输注方式或配方成分。
5. 抗病毒治疗
发病10天内，可试用洛匹那韦/利托那韦，疗程不超过2周。服药期间应密切监测药物不良反应，以及与其他药物间的相互作用。
6.人免疫球蛋白(IVIG)
目前，无充分循证医学证据支持IVIG对冠状病毒有临床疗效，危重患者可酌情应用。
7.恢复期血浆
将含有新型冠状病毒抗体的人恢复期血浆用于早期新冠肺炎患者，可以作为特异性治疗的一种选择。如应用恢复期血浆，应检测血浆中保护性抗体滴度水平。
8.糖皮质激素
目前没有循证医学证据，支持应用糖皮质激素改善新冠肺炎重型预后，不推荐常规使用糖皮质激素。对于氧合指标进行性恶化、影像学进展迅速、机体炎症反应过度激活状态的患者,可以考虑使用甲强龙40 mg q 12 h共5天方案予以短期治疗,使用前应分析患者有无激素使用禁忌证。
9. 抗细菌治疗
如果无明确细菌感染证据,不建议常规使用抗菌药物。需要注意的是,重型患者往往病程已经超过5~7天,多存在细胞免疫抑制的表现，特别是入住ICU需要有创机械通气的患者,需要注意继发细菌或真菌感染。
若条件许可,应积极行呼吸道病原体监测,进行针对性的抗感染治疗。如90天内有抗菌药物应用史、住院时间超过72 h、或既往存在结构性肺病,抗菌药物选择应考虑覆盖耐药菌。
10.其他用药
对淋巴细胞计数低、细胞免疫功能低下的重型患者，建议考虑使用胸腺肽α1；可使用肠道微生态调节剂,维持肠道微生态平衡；中成药使用方面,尽管现在处于临床试验阶段,可考虑使用血必净。
11. 静脉血栓栓塞症(VTE)
重型患者由于卧床时间较长,且常合并凝血功能异常,需关注VTE风险，酌情抗凝治疗。
12. 镇痛镇静
应给予重型机械通气的患者适当的镇痛镇静治疗,根据患者病情及治疗措施设定镇痛、镇静目标;必须重视对重型新冠肺炎患者的人文关怀。
13. AKI与多器官功能
重型患者,可能合并多器官功能损害，包括颅脑、肾脏肝脏、消化道、凝血功能损害等,治疗中应当注意评估器官功能,加强器官功能支持。
患者出现AKI的比例并不高，谨慎评估进行肾脏替代治疗的时机。一般情况下,在KDIG0标准的二阶段,亦即肌酐增值基线值的2~2.9倍，尿量持续12小时以上少于0.5 m1/kg/h,应采用肾脏替代治疗。
14. 中医治疗
(1) 参照《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案(试行第五版修正版)》适用于重症和危重症的处方。
(2) 《关于推荐在中西医结合救治新型冠状病毒感染的肺炎中使用“清肺排毒汤”的通知》中推荐的处方。
(3) 静脉用药
重症:
血必净注射液100 m1加生理盐水250 m1，每天1次，同时加用生脉注射液100 m1加生理盐水250 m1，每天1次。
体温高于38.5℃者：喜炎平注射液100 mg加生理盐水250 m1,每天1次。(注：用药后大便次数增加是用药的反应,有泻热分消的功效。)
危重症:
血必净注射液100 m1加生理盐水250 m1，每天1次,同时加生脉注射液100 m1加生理盐水250 m1，每天1次。同时减少等量的液体,保证患者液体支持治疗,不增加容量,减轻肺水肿和心脏的负担。
高热不退者：安宫牛黄丸1丸，每天1次。
休克者：加用参附注射液100 m1加生理盐水250 m1，每天1次。
转出重症病房标准
当重型新冠肺炎患者情况稳定，氧合改善，不需要进行生命支持时，应尽早转出重症病房。转出标准(需全部符合）：
意识清楚。遵嘱,镇痛镇静剂和/或肌松剂已停用；
已经撤离机械通气。呼吸空气或低流量吸氧(鼻导管或普通面罩)时,呼吸频率<30次/分,且SpO2>93%；
循环稳定，不需要升压药及液体复苏；
无其他急性进展性脏器功能障碍。不需要支持治疗措施，如血液净化等。
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