建议采用肺保护性通气策略！新冠肺炎第7版诊疗方案发布：抗体检测纳入诊断标准，淋巴细胞下降和炎症因子升高，提示病情危重！
2020-03-01 23:46:29来源：中国循环杂志阅读：25次
3 月 4 日，国家卫健委办公厅正式向各地卫健委下发《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第七版）》。【点击可见原文】
其中更新如下：
1.传播途径：注意粪便及尿对环境污染造成气溶胶或接触传播。
2.增加了“病理改变”部分，对肺脏、脾脏、肺门淋巴结和骨髓、心脏和血管、肝脏和胆囊、肾脏以及脑组织、肾上腺、食管、胃和肠管等进行了病理学描述。
3.部分儿童及新生儿病例症状可不典型，表现为呕吐、腹泻等消化道症状，或仅表现为精神弱、呼吸急促。
4.新型冠状病毒肺炎的孕产妇临床过程与同龄患者相近。
5.病原学及血清学检查：检测下呼吸道标本（痰或气道抽取物）更加准确；IgM 抗体多在3～5天后开始出现阳性，IgG 抗体滴度恢复期较急性期有4倍及以上增高。
6.聚集性发病定义：意指2 周内在小范围如家庭、办公室、学校班级等场所，出现 2 例及以上发热和/或呼吸道症状的病例。
7.疑似病例的病原学诊断标准增加：血清新冠病毒特异性lgM抗体和lgG 抗体阳性；特异性IgG 抗体由阴性转为阳性或恢复期较急性期4倍及以上升高。
8.疑似病例连续两次新型冠状病毒核酸检测阴性（采样时间至少间隔24小时）且发病7天后新型冠状病毒特异性抗体 IgM和 lgG 仍为阴性可排除疑似病例诊断。
9.新增儿童新冠病毒肺炎重型判断指标：
出现气促（<2 月龄，RR≥60 次/分；2～12 月龄，RR≥50 次/分；1～5 岁，RR≥40 次/分；>5 岁，RR≥30 次/分），除外发热和哭闹的影响；
静息状态下，指氧饱和度≤92%；
辅助呼吸（呻吟、鼻翼扇动、三凹征），发绀，间歇性呼吸暂停；
出现嗜睡、惊厥；
拒食或喂养困难，有脱水征。
10. 新增危重型临床预警指标：
成人：
外周血淋巴细胞进行性下降；外周血炎症因子如 IL-6、C-反应蛋白进行性上升；乳酸进行性升高；生肺内病变在短期内迅速进展。
儿童：
呼吸频率增快；精神反应差、嗜睡；乳酸进行性升高；影像学显示双侧或多肺叶浸润、胸腔积液或短期内病变快速进展；
月龄以下的婴儿或有基础疾病（先天性心脏病、支气管肺发育不良、呼吸道畸形、异常血红蛋白、重度营养不良等），有免疫缺陷或低下（长期使用免疫抑制剂）。
11.一般治疗中，及时给予氧疗措施，有条件可采用氢氧混合吸气（H2/02：66.6%/33.3%）治疗。
12. 抗病毒治疗中，提醒注意抗病毒药物的不良反应、禁忌证（心脏病患者禁用氯喹）以及与其他药物的相互作用，尤其是孕产妇应考虑尽可能选择对胎儿影响较小的药物。降低了磷酸氯喹剂量和疗程：
磷酸氯喹（18～65岁成人。体重大于 50 kg者，每次 500 mg、每日 2 次，疗程 7天；体重小于 50 kg者，第一、二天每次 500 mg、每日 2 次，第三至七天每次 500 mg、每日 1 次）
13.采用肺保护性通气策略，即小潮气量（6～8 ml/kg 理想体重）和低水平气道平台压力（≤30 cmH2O）进行机械通气；在保证气道平台压≤35 cmH2O时，可适当采用高PEEP，保持气道湿化；根据气道分泌物情况选择闭式吸痰，必要时行气管镜检查采取相应治疗。
14.挽救治疗部分新增体外膜肺氧合（ECMO）的具体指征和模式选择：
①在 FiO2>90% 时，氧合指数小于80 mmHg，持续3~4 小时以上；
②气道平台压≥35 cmH2O。单纯呼吸衰竭患者，首选 VV-ECMO 模式；若需要循环支持，则选用VA-ECMO 模式。
15.循环支持治疗强调密切监测患者血压、心率和尿量的变化，以及动脉血气分析中乳酸和碱剩余，必要时进行无创或有创血流动力学监测，如超声多普勒法、超声心动图、有创血压或持续心排血量（PiCCO）监测。在救治过程中，注意液体平衡策略，避免过量和不足。
若患者心率突发增加大于基础值的20%或血压下降约基础值20% 以上时，伴有皮肤灌注不良和尿量减少等表现时，应密切观察患者是否存在脓毒症休克、消化道出血或心功能衰竭等情况。
16.血液净化治疗：包括血浆置换、吸附、灌流、血液/血浆滤过等，可用于重型、危重型患者细胞因子风暴早中期的救治。
17.免疫治疗：对于双肺广泛病变者及重型患者，且实验室检测 IL-6 水平升高者，可试用托珠单抗治疗。
首次剂量4～8 mg/kg，推荐剂量为 400 mg、0.9% 生理盐水稀释至 100 ml，输注时间大于 1 小时；首次用药疗效不佳者，可在12小时后追加应用一次（剂量同前），累计给药次数最多为2 次，单次最大剂量不超过800 mg。注意过敏反应，有结核等活动性感染者禁用。
儿童重型、危重型病例可酌情考虑给予静脉滴注丙种球蛋白。患有重型或危重型新型冠状病毒肺炎的孕妇应积极终止妊娠，剖腹产为首选。
18.其他治疗措施：
对于氧合指标进行性恶化、影像学进展迅速、机体炎症反应过度激活状态的患者，酌情短期内（3~5日）使用糖皮质激素，建议剂量不超过相当于甲泼尼龙 1～2 ml/（kg·d）；
可静脉给予血必净 100 ml/次，每日2 次治疗；
可使用肠道微生态调节剂，维持肠道微生态平衡，预防继发细菌感染。
来源：国家卫健委官网