新冠肺炎合并心功能不全诊治专家建议：没有确凿证据要停用ACEI/ARB

心脏是新冠病毒感染的高风险器官。

中国疾控中心对72 314例新冠肺炎分析发现，新冠肺炎粗死亡率为2.6%，合并有心血管疾病时死亡率高达10.5%。

四川大学华西医院放射科郭应坤等对连续入选的53例新冠肺炎患者进行研究发现，其中42例患者，即79.25%出现心脏并发症。

其中15例出现心动过速、11例出现心电图异常、20例出现心脏舒张功能障碍、30例出现心肌酶升高、6例出现心肌梗死。

不过新冠肺炎患者还不同于日常心功能不全患者，在用药方面都应该注意哪些注意事项？

中国医师协会心脏重症专业委员会张海涛牵头制订了《新型冠状病毒肺炎合并心功能不全诊治专家建议》。

这份专家建议指出，使用抗病毒药物治疗时，临床上应警惕这些对心脏的直接和间接损害作用，已有报道磷酸氯喹能引起心源性猝死，洛匹那韦/利托那韦能减慢心率，具体机制尚不清楚。

就糖皮质激素而言，目前不推荐常规应用。建议指出，如果考虑新冠病毒引起暴发性心肌炎，可静脉使用大剂量糖皮质激素甲泼尼龙，最小使用剂量为2 mg/(kg·d)，一般用量为200 mg/d，该剂量在非新冠肺炎合并心肌炎的患者中有待验证。

新冠肺炎患者用不用肾素-血管紧张素系统（RAS）抑制剂尚存争议，建议指出，WHO认为没有确凿证据停用RAS抑制剂，建议应遵循心衰指南ACEI/ARB或血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）的推荐。

对于β受体阻滞剂除以下情况不建议使用：

（1）已经并正在使用者，如肥厚梗阻性心肌病、冠心病等，建议根据血流动力学和心功能情况，继续或减量应用；

（2）出现交感神经电风暴，可考虑应用短效静脉制剂，如艾司洛尔；

（3）快速性房颤正在使用β受体阻滞剂控制心室率者，建议减量应用，加用或改用洋地黄制剂。

在抗栓治疗方面，建议提醒，洛匹那韦/利托那韦可能影响华法林的血药浓度及抗凝强度（说明书），如需两者合用，建议密切监测INR。

此外，利伐沙班与洛匹那韦/利托那韦合用，可能增加出血风险，不建议两者联合使用，可选择不经过CYP3A4代谢的直接凝血酶抑制剂，如达比加群。抗凝期间应严密监测肝肾功能。

对于血管活性药物，心功能低下的患者应尽早选用，右心功能障碍的患者应积极治疗原发病的同时降低右心后负荷，心脏功能良好外周阻力低时应积极给予缩血管药物支持，保证循环及组织灌注。

冠心病患者，应尽量维持舒张压以保证冠脉灌注；瓣膜病的患者，使用血管活性药物时应兼顾瓣膜病变所继发的心室容积及室壁厚度变化。

来源：

[1] 中国医师协会心脏重症专业委员会. 新型冠状病毒肺炎合并心功能不全诊治专家建议. 中华医学杂志,2020,100 (2020-03-02).

[2] Huayan Xu, Keke Hou, Hong Xu, et al. Acute Myocardial Injury of Patients with Coronavirus Disease 2019. MedRxiv preprint. DOI: 10.1101/2020.03.05.20031591.

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