疫情期间需重视高血压的饮食管理
2020-03-28 22:29:46来源：中国循环杂志阅读：21次
02月26日，钟南山院士表示，目前是抗击疫情最艰难的时候。复工复产和流动性的增加仍需要个人尽量减少外出、避免非必需的室外活动，以减少感染机会。这对高血压患者更为如此。据统计，新型冠状病毒感染患者中，合并高血压的比例最高，占总人群的14.9%；且近1/4的重症患者合并有高血压，合并高血压的患者死亡率高达6%，远高于无合并症患者[1, 2] 。因此，疫情期间高血压患者应减少外出及就诊，在社区医生或远程会诊的指导和帮助下，做好自我管理。除合理监测血压和用药外，包括饮食在内的生活方式干预也必须重视。
1. 疫情期间保持健康饮食的重要性
1) 健康饮食是高血压健康生活习惯的组成部分
生活方式干预可以降低血压、预防或延迟高血压的发生、降低高血压并发心脑血管病风险，是降压治疗的基础。良好的生活方式，主要包括健康饮食、规律运动、戒烟限酒、保持理想体重、改善睡眠和注意保暖等，其中饮食和运动与其他各项密切相关[3]。考虑到疫情状态下，户外运动和体育场馆内运动受阻、高血压患者运动量可能存在不规律和不足量的情况，严格的饮食干预管理更为重要。
2) 常见不健康饮食危害
医生在指导患者生活方式干预时，应当首先发现患者的不健康饮食习惯，并予以指导干预。常见的不健康饮食习惯包括：
①高钠饮食：研究发现，24小时尿钠排泄量中每增加2.3g，收缩压(SBP)/舒张压(DBP)平均升高5-7/2-4mmHg[4]。而根据国家卫生和计划生育委员会疾病预防控制局调查编纂的中国居民营养与慢性病状况报告( 2015)[5]，我国18岁及以上居民的平均烹调盐摄入量为10.5 g，远高于6g的日推荐量。
②过度进食和缺乏运动导致肥胖：《柳叶刀》上的一项研究成果表明，中国的肥胖人口位居世界首位，拥有4320万肥胖男性和4640万肥胖女性；并且缺乏锻炼和不健康饮食是导致肥胖在中国流行的主要原因[6]。超重和肥胖与高血压患病率关联最显著，其高血压发病风险是体重正常组的1.16～1.28倍。
③过量饮酒：大量饮酒，例如高度白酒（酒精度在41度以上）每天≥100毫升，且每周饮酒≥4次，可显著增加高血压发生率，还可诱发心脑血管事件（脑卒中、急性心梗）的发生；并影响降压药物的疗效[7]。
④高脂饮食：我国居民膳食营养存在脂肪摄入量过多等问题，脂肪供能比超过高达32.9%，超过了参考摄入量上限的30%[5]。脂肪过多不仅导致肥胖，还可导致内脏脂肪堆积、炎症等，导致或加重高血压。
2. 高血压患者健康饮食的基本要求
高血压患者在治疗的过程中，应该在避免上述不健康饮食习惯的基础上，严格管理能量和各类营养素摄入、控制体重、戒烟控酒。
1) 减少钠盐摄入, 每人每日食盐摄入量应在6g以下，通过使用定量盐勺、减少味精、酱油等调味品使用和避免或减少含钠盐量较高的加工食品。
2) 合理膳食：高血压患者应遵循《中国居民膳食指南》（http://dg.cnsoc.org/）选择健康的饮食方式。饮食以水果、蔬菜、低脂奶制品、富含食用纤维的全谷物、植物来源的蛋白质为主, 减少饱和脂肪和胆固醇摄入。
3) 控制总能量摄入，保持能量平衡。患有超重、肥胖者应逐步减轻体重至正常。在疫情居家隔离环境下，要充分考虑运动减少导致的能量消耗减少，减少能量摄入，以基础代谢率（BMR）的1.2-1.4倍为宜。基础代谢率计算参考公式：男：BMR（kcal）=90+4.8x（身高cm）+13.4x（体重kg）-5.7x（年龄，岁）；女：BMR（kcal）=450+3.1x（身高cm）+9.2x（体重kg）-4.3x（年龄，岁）。
4) 限制饮酒和避免吸烟。每日酒精摄入量男性不超过25 g, 女性不超过15 g;每周酒精摄入量男性不超过140 g, 女性不超过80 g。白酒、葡萄酒、啤酒摄入量分别少于50 ml、100 ml、300 ml。戒烟虽不能降低血压, 但可降低高血压相关的心血管疾病风险。
3. 从健康饮食出发，快速选择购买食材
疫情期间，高血压患者要减少外出次数。如需购买食材，应提前做好准备，购买符合健康生活方式的新鲜食材，并将食材定量分成亚组，每周一次，提高膳食的依从性。
1）避免或减少购买的食材：包括含盐高的食物，如咸菜、火腿、各类炒货和腌制品；含胆固醇高的食物．如动物内脏、肥肉、鱼子、蛋黄、乌贼；高能量的糕点、糖果[8]。
2）新鲜蔬菜：深绿色蔬菜、红色和橙色蔬菜、豆类（大豆和杂豆）、淀粉类和其他蔬菜五类蔬菜都需要购买。深绿色蔬菜富含维生素K，红色和橙色蔬菜富含维生素A，豆类富含膳食纤维，淀粉类蔬菜富含钾。为了提供所有营养素，并通过摄取不同种类蔬菜来获得健康益处，高血压患者需要每周更换亚组蔬菜[9, 10]。
3）豆类和豆制品：既是蛋白质食物、又是蔬菜类食物，前者包括包括芸豆、白豆、黑豆、扁豆等，可补充蛋白质、钙、锌和维生素[10]。
4）水果：新鲜水果为佳。果汁应该是100%果汁，不添加糖，可补充膳食纤维、钾、维生素[10]。
5）主食：选择全谷物（如糙米、藜麦、燕麦等），以补充能量、膳食纤维、铁、锌、锰、叶酸、镁、铜、硫胺素、烟酸、维生素B6、磷、硒、核黄素和维生素A[10]。
6）奶制品：需要是脱脂和低脂乳制品（1%），包括牛奶、酸奶、奶酪或豆奶，补充钙、磷、锌等多种维生素和矿物质[10]。
7）禽蛋肉海鲜类：肉类可提供大量的锌，而禽类提供大量烟酸。海产品除了可以提供多不饱和ω-3脂肪酸包括二十碳五烯酸（EPA）、二十二碳六烯酸（DHA）之外，还可提供大量维生素B12、维生素D。蛋类提供大量胆碱，坚果和种子提供大量维生素E[10]。
8）油：提供必需脂肪酸和维生素E，需要选择较高比例的单不饱和脂肪酸和多不饱和脂肪酸的油类，如橄榄油、玉米油、葵花籽油等[10]。
9）营养补充剂：不需常规购买，仅适合特定营养成分缺乏的患者[11]。
4. 可向高血压患者建议的有效膳食模式[12]
1）DASH饮食（降血压饮食）：强调全谷物、蔬菜、水果和低脂奶的摄入，减少钠、红肉、饱和脂肪、胆固醇和反式脂肪酸含量较多食物的摄入；具有低脂肪、低胆固醇、低钠、高钙、高钾、高镁及高膳食纤维的特点，同时由于大量的全谷物、蔬菜和水果，植物化学物质摄入较多，已证实在绝大多数个体中均有降低血压的作用。
DASH饮食参考食谱：蔬菜：400-500 g/天；水果400-500 g/天；低脂乳制品：500-700 mL/天；谷类：6 - 8 份/天（一份谷类食物的分量大约等于一片面包，半碗麦片或1/3碗米饭/面条）；鱼肉禽类：2 - 3 份/天（一份鱼或肉的量是85克，一个鸡蛋算一份）；坚果豆类：4 - 5 份/周（一份大约是四勺坚果，两勺瓜子，或者半碗煮熟的豆类）；油27 g/天，总能量2000 kcal[10]。
2）地中海饮食：以蔬菜、水果、鱼类、五谷杂粮、豆类和橄榄油为主的饮食；特点是富含单不饱和脂肪酸和膳食纤维，饱和脂肪含量低；富含抗氧化剂和植物化学物质以及钙、磷、镁等矿物质，可降低血压和减少心脏病、卒中的风险。
地中海饮食参考食谱：DASH饮食参考食谱：蔬菜：400-500g/天；水果400-500g/天；谷类：200g/天；奶制品400mL/天；海产品500g/周；肉类、家禽、蛋类800g/周；坚果类、种子、豆制品100-120g/周；油27g/天，总能量2000 kcal[10]。
3）我国平衡膳食宝塔：涵盖了 DASH饮食和地中海饮食的大部分特点，强调多样化饮食，以全谷物、薯类和杂豆为主食，大量的蔬菜和水果以及适量的鱼、禽、蛋、瘦肉（下图）[13]。
5. 健康饮食不能代替药物
需要特别强调的是，健康饮食模式虽然是高血压治疗的基础，但并不代表高血压患者不需服药。高血压是一种慢性病，需要长期稳定的药物治疗。否则后果是血压进行性升高，并且高血压导致血管损伤，增加心脑血管病发生的风险。同时，对于饮食习惯难以纠正的患者，医生更应该向其强调合适规律的药物治疗的重要性。如口味偏咸、高盐饮食患者可采用培哚普利/吲达帕胺治疗，既可通过利尿排除高钠导致的体内水潴留，又可逆转高盐摄入导致的RAS激活、心肌重构等不良因素，同时还能降低低钾血症的风险[14]。另外，单片复方制剂有利于提高患者的依从性。对于平素精神紧张或疫情等因素导致应激性血压升高的患者，培哚普利等血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）类药物更具有优势[15]。
参考文献：
1.Wu, Z. and J.M. McGoogan, Characteristics of and Important Lessons From the Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) Outbreak in China: Summary of a Report of 72314 Cases From the Chinese Center for Disease Control and Prevention. JAMA, 2020.
2.Guan, W.-j., et al., Clinical characteristics of 2019 novel coronavirus infection in China. medRxiv, 2020: p. 2020.02.06.20020974.
3.中国老年医学学会高血压分会, 国家老年疾病临床医学研究中心, and 中国老年心血管病防治联盟, 中国老年高血压管理指南2019. 中华老年病研究电子杂志, 2019(02 vo 6): p. 1-27.
4.Elliott, P., et al., Intersalt revisited: further analyses of 24 hour sodium excretion and blood pressure within and across populations. BMJ, 1996. 312(7041): p. 1249-1253.
5.顾景范, 《中国居民营养与慢性病状况报告(2015)》解读. 营养学报, 2016(06 vo 38): p. 525-529.
6.Huang, C., H. Yu, and J.P. Koplan, Can China diminish its burden of non-communicable diseases and injuries by promoting health in its policies, practices, and incentives? The Lancet, 2014. 384(9945): 783-792.
7.常怡勇, 服用降压药千万别饮酒. 求医问药, (8): p. 34-34.
8.高血压联盟(中国), 中国高血压防治指南2018年修订版. 心脑血管病防治, 2019；19: 1-44.
9.程蕾蕾, 高血压病人膳食指南. 康乐园, 2002(12): 8-9.
10.《2015-2020 美国居民膳食指南》.
11.洪忠新，丁冰杰, 平衡膳食是防治原发性高血压病的基石. 中国全科医学, 2017. 20(3): 283-289.
12.马靖, 吉金山, 逯明福, 高血压饮食疗法的研究进展. 中外医学研究, 2019. 17(25): 186-188.
13.《中国居民膳食指南（2016）》.
14.丁立民, et al., 培哚普利吲达帕胺片复方制剂治疗高盐饮食人群高血压的临床疗效观察. 齐齐哈尔医学院学报, 2017. 38(21): 2500-2502.
15.张建起, 等, 洪涝灾害中应激性高血压的特点与管理. 中国急救复苏与灾害医学杂志, 2017. 12(5): 465-466.