高危分叉病变应主动“出击”保护边支！JACC介入子刊发表阜外医院窦克非、徐波等CIT-RESOLVE研究

对于分叉病变的介入治疗，主支血管植入支架后边支急性闭塞是严重介入并发症之一，并可导致严重的临床不良事件。但目前国际上仍倾向于推荐传统治疗策略（导丝保护，单支架，必要时双支架）。

而近日中国医学科学院阜外医院窦克非和徐波等在JACC子刊发表的CIT-RESOLVE研究结果显示，在治疗边支闭塞高风险分叉病变时，相对于传统治疗策略，主动边支保护策略可减少边支闭塞。

该研究采用多中心、单盲、随机对照、优效性设计，应用原创的V-RESOLVE评分系统评价有高闭塞风险的分叉病变患者，并随机分为主动边支保护组和传统策略组。

对于边支参考管腔直径≥2.5 mm的病变，主动边支保护组选择性置入2枚支架，传统策略组采取主支植入支架，根据边支是否受累决定是否双支架；而边支参考管腔直径＜2.5 mm的病变，主动边支保护组采取球囊拘禁保护技术，传统策略组采取导丝拘禁保护技术。按边支血管大小分层进行1：1随机。

研究的主要终点事件为边支闭塞，即主支血管植入支架后边支立刻出现TIMI血流受损或消失，通过核心实验室的冠脉造影结果进行评价；次要终点事件包括围术期心梗和一年随访期间出现MACE事件（由全因死亡，心梗，靶病变血运重建共同组成）。

最终，该研究纳入16个中心335例患者，其中主动边支保护组168例患者。根据意向治疗分析（ITT）结果，主动边支保护组边支闭塞仅7.7%，而传统策略组为18.0%（风险差别9.1%，P=0.006）。

这种差异主要是由于参考管腔直径较小的边支（＜2.5 mm）处理不同所致（球囊拘禁保护技术vs导丝拘禁保护技术：8.1% vs 18.5%，P=0.01）。

主动边支保护组TIMI血流分级降低为5.4%，而传统策略组为13.8%，P=0.009。

而边支血流消失发生率同样是主动边支保护组较低，但差异未达到统计学意义。

作者表示，由于边支闭塞可导致临床意义上的心肌梗死甚至死亡，还对经皮冠脉介入治疗（PCI）产生了较大影响。介入医师需要紧急恢复边支血管血流，支架置入也可能不理想，并导致更高的院内并发症和长期的不良事件。对于累及边支的高危分叉病变，主动边支保护技术，特别是小边支的拘禁球囊技术不仅可行，而且显著降低了边支闭塞的发生率。

该研究针对不同定义下的围术期心梗也分别进行了分析。若使用心血管造影学会和介入学会（SCAI）定义，两组患者相似，分别为4.8 %和6.0（P=0.62）。

但以WHO标准定义围术期心梗时，主动边支保护组显著低于传统策略组（6.0% vs 13.2%，P=0.02）。以ARC-2定义围术期心梗时，主动边支保护组也较低（4.8% vs 9.6%，P=0.08）。

对此，作者认为主要原因有三：

（1）围术期心梗非本研究主要研究终点，评价围术期心梗的样本量不足；

（2）术者均为大中心有经验者，即使分支血流下降或闭塞，挽救成功的概率也很高；

（3）SCAI定义非常严格，本研究中ARC-2、WHO定义进行敏感性分析均显示两组有显著差异。

此外，应用V-RESOLVE评分指导分叉病变是否降低围术期心梗及改善长期预后将在大规模CIT-RESOLVE 2随机试验中进行深入研究。

作者还指出，目前有很多冠状动脉分叉病变的分类和定义，但这些分类或定义都不能预测边支闭塞的风险。

而RESOLVE评分是窦克非和徐波团队2015年率先提出的分支闭塞风险评价体系，包含6个独立的边支闭塞预测因素（斑块分布、支架置入前主支TIMI血流分级、介入前分叉部位中心狭窄程度、分叉角度、主支支架置入前分支病变狭窄程度，主支和边支直径比）；并在2016年将其简化为依靠目测的V-RESOLVE评分（≥12分提示边支闭塞风险高）是目前较为有效可以识别出分支闭塞高风险的预测模型，可以帮助介入医师制定更合理的治疗策略。

来源：

[1]Dou K, Zhang D, Pan H, et al. Active SB-P Versus Conventional Approach to the Protection of High-Risk Side Branches: The CIT-RESOLVE Trial. JACC Cardiovasc Interv, 2020,13:1112-1122.

[2]Dou K, Zhang D, Xu B, et al. An Angiographic Tool for Risk Prediction of Side Branch Occlusion in Coronary Bifurcation Intervention: The RESOLVE Score System (Risk prEdiction of Side branch OccLusion in coronary bifurcation interVEntion). JACC Cardiovasc Interv, 2015,8: 39-46.

[3]Dou K, Zhang D, Xu B, et al. An Angiographic Tool Based on Visual Estimation for Risk prEdiction of Side Branch OccLusion in Coronary Bifurcation interVEntion: The V-RESOLVE Score System. EuroIntervention, 2016, 11: e1604-1611.

 

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