无禁忌的新冠肺炎患者均应使用抗凝药！中美两项研究

2020-05-09 18:39:16来源：中国循环杂志阅读：28次

目前普遍认为，新冠病毒可促进血栓形成。3月26日，国际血栓形成与止血学会建议，所有住院的新冠肺炎患者，即便不是需要住重症监护室的重病患者，只要没有禁忌证，都应该应用预防剂量的低分子肝素。但这一建议并没有确凿的证据。

近日，武汉同济医院研究人员发表的一项研究表明，在有凝血障碍（达到败血症导致的凝血障碍标准或D二聚体水平显著升高）的新冠肺炎重症患者中，应用低分子肝素等抗凝药物可降低28天死亡率。

5月6日，美国纽约西奈山伊坎医学院研究人员在JACC优先在线发表的一项研究进一步发现，对于所有新冠肺炎住院患者来说，应用抗凝药物可提高生存率。

同济医院研究一共纳入449例重症新冠肺炎患者，其中99例至少应用肝素治疗7天。

在应用和不应用肝素的患者中，28天死亡率并无显著差别。但是，在败血症导致的凝血障碍评分≥4分（40.0% vs 64.2%）以及D二聚体超过正常上限6倍（32.8% vs 52.4%）的患者中，应用肝素的患者28天死亡率明显降低。

多因素分析，D二聚体越高、凝血酶原时间越长、年龄越大，28天死亡率越高，而血小板计数越高，28天死亡率越低。

美国研究者对近3000名新冠肺炎住院患者进行观察后发现，应用抗凝药物后，患者的中位生存时间从14天增至了21天（死亡率从22.8%降至22.5%）。

在需要上呼吸机进行机械通气治疗的重症患者中，抗凝药物的效果尤其明显：这些患者的院内死亡率从62.7%降至了29.1%，中位生存时间从9天延长至了21天。

美研究中应用抗凝药对所有患者（左）和需要机械通气的患者（右）生存率的影响

而且，即便排除机械通气治疗的影响后，应用抗凝药物仍有改善生存率的效果。

多因素分析显示，抗凝药物应用的时间越长，院内死亡风险越低，每多用1天，院内死亡风险降低14%。

有专家认为，新冠肺炎患者中出血事件发生风险同样也较高。

不过，此次伊坎医学院的研究人员发现，在应用和不应用抗凝药物的新冠肺炎患者中，出血事件发生率并没有明显差别（3% vs 1.9%），但插管患者中出血事件发生率高于不插管的患者（7.5% vs 1.35%）。

该研究纳入于2020年3月14日至4月11日因确诊新冠肺炎住院的2773例患者，其中28%系统性应用抗凝药物，包括皮下注射肝素、低分子肝素、普通肝素以及应用达比加群、阿哌沙班等新型口服抗凝药物，最短应用2天，最长应用7天，中位应用时间为3天。部分重症患者还用了组织纤溶酶原激活物。

应用抗凝药物的患者中需要有创机械通气的比例较高（29.8% vs 8.1%），其凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间较长，乳酸脱氢酶、铁蛋白、C反应蛋白和D二聚体水平均较高。

来源：

[1] Practical guidance for the prevention of thrombosis and management of coagulopathy and disseminated intravascular coagulation of patients infected with COVID-19. March 25, 2020. Published on thrombosisuk.org.

[2] Anticoagulant Treatment Is Associated With Decreased Mortality in Severe Coronavirus Disease 2019 Patients With Coagulopathy. J Thromb Haemost, 2020, 18(5): 1094-1099.

[3] Association of Treatment Dose Anticoagulation with In-Hospital Survival Among Hospitalized Patients with COVID-19. J Am Coll Cardiol, May 6, 2020

[4]COVID-19 and Thrombotic or Thromboembolic Disease: Implications for Prevention, Antithrombotic Therapy, and Follow-up. J Am Coll Cardiol, April 15, 2020