“介入无植入”理念拓展！国际共识组发布药物涂层球囊第三次报告

药物涂层球囊（DCB）的问世，体现了“介入无植入”的新理念，可减少支架的使用，增加患者的远期预后获益。

药物涂层球囊是在不使用永久性植入物的情况下，通过亲脂基质将抗增殖药物在单气囊充气过程中快速均匀地转移到血管壁。

最近公布的随机对照试验数据显示，药物涂层球囊新技术结合功能检测、抗增殖药物的使用（抑制内膜增生）以及双抗疗程缩短等优势，有可能成为许多临床情况下治疗冠心病的有效选择。

本刊也有研究发现，对于冠状动脉左主干分叉病变，左主干-左前降支置入支架和左回旋支行药物球囊扩张策略，术后后即刻及术后随访，优于左主干-左前降支置入支架和左回旋支行球囊扩张，不劣于左主干-左前降支、左回旋支均置入支架。可作为左主干分叉病变一种术式选择。

据此，国际药物涂层球囊共识小组也及时发布了第三次报告。

尽管药物涂层球囊是一种公认的治疗支架再狭窄的治疗方法。新共识指出，除支架内再狭窄外，药物涂层球囊有可能用于原发冠脉病变。

比如单纯使用药物涂层球囊干预新生小血管病变以及用于糖尿病和高出血风险患者，药物涂层球囊具有良好的疗效和安全性。

此外，还有其他临床情况，如分叉病变、大血管病变介入治疗，甚至复杂的冠状动脉介入治疗，均有可能单纯使用药物涂层球囊进行干预。

小血管新生病变

最近发表的大型随机对照研究显示药物涂层球囊与置入支架的疗效相当。尤其是BASKET-SMALL 2研究比较了紫杉醇碘普罗胺涂层药物涂层球囊和第二代药物支架在小血管病变中的应用。

这个结果在另一个随机的对照试验中得到进一步证实。同时，药物涂层球囊治疗小血管病变的长期（最长3年）疗效已被证实。

大血管新生病变

越来越多的证据表明，仅使用药物涂层球囊策略在治疗>3.0 mm的冠状动脉新生病变方面的疗效。

根据这些报告，药物涂层球囊治疗大血管新发病既安全又有效，临床事件和急性血管闭塞的风险低，这可能是由于没有异物置入及其血栓形成。

然而，对于药物涂层球囊和药物支架之间的适应症的比较，仍然缺乏随机数据。

分叉病变

对于分叉病变，可以尝试仅使用药物涂层球囊策略，如果在扩张前阶段结果不理想，则可以选择边支药物涂层球囊和主支药物支架策略。

目前治疗分叉病变的药物涂层球囊策略有两种：1）分支用药物涂层球囊和主支用药物支架；2）分支和主支均用药物涂层球囊。

最新的欧洲心脏病学会指南建议主支支架和临时分支支架作为大多数分叉病变的默认处理策略。在这种情况下，在分支中使用药物涂层球囊可能比单纯球囊血管成形术更好。

早期的研究表明，在主支中使用金属支架和在分支中使用药物涂层球囊可以降低单用药物涂层球囊治疗边支的晚期管腔丢失。

最近的观察研究主要集中在比较边支药物涂层球囊和主支药物支架策略上，显示分支效果较好。

在仅使用药物涂层球囊策略应于分支管径≥2 mm的分叉病变，再狭窄率和靶病变血管重建率较低。

在一项随机试验中，对于Medina 0，1，1类病变，仅使用药物涂层球囊策略优于单纯血管成形术。

对主支病变仅使用药物涂层球囊干预通常是足够的。

由于管径的变化，确定通过分叉病变的球囊大小很困难。当主支远段与近段管径之比在0.75:1至1:1范围内，使用球囊和药物涂层球囊治疗近段血管时使用远段主支直径做参考是合理的。

如果选择治疗两个远端分支的策略，建议逐一处理，仅使用药物涂层球囊干预新生血管病变。

值得注意的是，与药物支架相比，使用药物涂层球囊干预分叉病变的过程简化。

对吻球囊成形术在某些病例中是可行的，嵴部移位通常是由支架植入引起的，而不是球囊成形术引起的。

药物涂层球囊更适合糖尿病患者、出血高危患者

糖尿病患者是心血管事件的高危人群，因病变复杂，这类患者介入术后预后不佳，支架再狭窄、支架血栓形成、心肌梗死和死亡率较高。

因此，对于这类患者，可使用药物涂层球囊替代药物支架，因为药物涂层球囊不会出现药物支架可能导致的血小板聚集支架血栓形成、炎症和支架内再狭窄。

老年患者和接受口服抗凝治疗的房颤患者的介入术后出血风险高。

药物涂层球囊在这些高危出血患者中比置入支架更具优势。尽管置入药物支架后双抗的持续时间已缩短，但在在出现严重危及生命的出血时，药物涂层球囊后可比药物支架术后提前停止抗凝治疗。

根据专家的意见，仅使用药物涂层球囊策略治疗新生血管病变后双抗持续时间为4周，在最近的临床试验中，对病情稳定的患者有良好的疗效。

有初步数据表明，如果出血风险特别高（如由于近期出血或即将进行的紧急手术）患者，使用药物涂层球囊的患者可只使用一种抗血小板药物。

因此，鉴于急性血栓形成风险非常低，对于高出血风险患者，药物涂层球囊术后双抗持续时间可能进一步缩短，口服抗凝剂与单一抗血小板药物联合可能适用于个别患者。

急性冠脉综合征

这类患者应用药物涂层球囊的数据有限。这类患者应用药物涂层球囊，需要考虑其他一些原因如血管大小的问题。

在有明显血栓的情况下，应避免使用药物涂层球囊，因为这可能会抑制药物向血管壁的扩散。

恢复TIMI血流3级，然后进行分期干预，更适合药物涂层球囊策略。

最近的PEPCAD-NSTEMI试验表明，非ST段抬高型心肌梗死患者仅使用药物涂层球囊的治疗策略不优于置入支架，而在REVELATION 研究中也得到了相似的结果。

来源：

[1]Drug-Coated Balloons for Coronary Artery Disease: Third Report of the International DCB Consensus Group. JACC: Cardiovascular Interventions, online 27 May 2020.

[2] 李蒙，等. 药物涂层球囊对冠状动脉左主干分叉病变治疗的临床研究. 中国循环杂志2019; 34:1062-1067

 

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