权衡利弊，让患者获益最大！阜外医院陈纪林等解读ISCHEMIA 研究

2020-06-05 23:21:09来源：中国循环杂志阅读：26次

近十年来，随着临床试验及荟萃分析结果公布，稳定性冠心病的治疗策略趋向于明了。

当前共识认为，再血管化治疗不能减少心肌梗死和死亡事件，并且随着时间推移缓解症状的获益也消失。那么是否在中重度心肌缺血人群中不同呢？

去年发布的ISCHEMIA 研究观察了中重度心肌缺血的稳定性缺血性心脏病患者初始行侵入性治疗（PCI 或搭桥）或最佳药物治疗的远期效果。

研究为国际多中心随机对照试验，共纳入5 179 例中重度心肌缺血的稳定性冠心病患者，随机分为侵入性治疗组（n =2 588）和药物治疗组（n =2 591），其中女性为23%，41% 为糖尿病患者，90% 有心绞痛病史。随访时间为3.3 年。

该研究证实，初始侵入性治疗组与药物治疗组相比未能使中重度心肌缺血的稳定性冠心病预后改善。

侵入性治疗组与药物治疗组主要终点事件发生率分别为13.3％和15.5％；次要终点心血管死亡或心肌梗死发生率分别为11.7％和13.9％；全因死亡率分别为6.4％和6.5％；

陈纪林等在本刊发表述评指出，ISCHEMIA 研究经过合理的设计、充足的样本量以及独立的各个环节使其结论可信度更高。

基于该研究结果，作者认为，最佳药物治疗非常值得临床医生重视和实践，也看到随着研究时间推移药物使用率两组均有所降低，除了改善心绞痛症状的药物之外，只有在充分应用改善预后的药物（抗血小板药物、他汀、β 受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂类药物）才能显现出最佳药物治疗对稳定性冠心病的保护作用。

无论是主要终点事件还是重要次要终点事件，药物治疗组早期（6 个月）的事件风险（围术期心肌梗死）都比侵入治疗组低，但后期的事件风险（自发性心肌梗死）要比侵入治疗组高，也说明病变处理后可能远期因此发生心肌梗死的风险降低。

对于无胸痛的稳定性冠状动脉疾患者优选药物治疗，而对于有胸痛排除左主干病变的患者合理的治疗是药物治疗，但PCI或CABG确实可以提高患者的生活质量。

作者认为，虽然这是ISCHEMIA 研究的次要终点，我们不应舍本逐末，但临床医生需在指南指导下，应将近期和远期的风险与获益同患者沟通，结合病变及患者的意愿共同做决定，毕竟我们治疗的不仅仅是病变，还要考虑整体，何况同等条件下，生活质量也不容小觑，临床试验结果应为医生灵活应用，而不是羁绊。

作者分析，ISCHEMIA 研究中PCI (新一代支架)患者占74%，而CABG 患者占26%，动脉桥患者占92%，保证了CABG 良好的长期疗效，即便都是PCI 患者也不会得出更有利于PCI 的结论。

2018 年中国稳定性冠心病介入治疗指南推荐根据临床、左心室功能、负荷试验及冠状动脉CT 造影等评估，低危患者优选优化药物治疗，中危患者在优化药物治疗的基础上可考虑行冠状动脉造影，对于高危患者建议行冠状动脉造影及血流储备分数检查，采取合适的血运重建策略；从病变的角度，狭窄在90% 以下建议评估有无缺血，针对缺血区域血管进行干预。因此对于稳定性冠心病患者行PCI 需仔细权衡使患者的获益达到最大。

来源：高立建，陈纪林.权衡利弊，让患者的获益达到最大——ISCHEMIA 研究的结果解读. 中国循环杂志，2020.35:417-419.