有缺血但冠脉无严重狭窄者该怎么办？欧洲共识
2020-07-09 23:15:33来源：中国循环杂志阅读：27次
在临床实践中，有些患者存在心肌缺血的症状和体征，但检查其冠脉狭窄程度<50%，即没有阻塞性冠状动脉疾病，这种临床情况被称为缺血伴非阻塞性冠状动脉疾病（INOCA）。缺血但无严重狭窄的患者常常被误诊为非心脏疾病，导致诊断、研究和治疗不足。与无症状的患者相比，这些患者中心血管事件、反复住院的风险均显著增加，其生活质量受损，医疗费用也明显增加。7月6日，欧洲经皮心血管介入协会（EAPCI）联合欧洲心脏病学会（ESC）发布了缺血伴非阻塞性冠状动脉疾病（INOCA）专家共识，对缺血但无严重狭窄的患者进行了定义，并提供了诊断和治疗方面的指导建议。共识指出，在无阻塞性冠状动脉疾病的情况下，血管功能障碍也可能导致心脏缺血，这种情况近期被称为INOCA。缺血但无严重狭窄的患者并非良性疾病，可由多种机制导致，例如冠状血管痉挛、微血管功能障碍。微血管功能障碍和（或）心外膜冠状动脉痉挛，造成血液供应和心肌氧需求不匹配，是这类患者的主要发病机制，这两种情况分别可引起微血管性心绞痛和血管痉挛性心绞痛，可同时存在。冠状动脉血管舒缩功能障碍（COVADIS）研究组提出，微血管性心绞痛诊断标准需同时满足以下4条：（1）有心肌缺血的症状（心绞痛）；（2）冠脉CT血管成像或冠脉造影无阻塞性冠状动脉疾病（冠脉狭窄<50%或FFR>0.8）；（3）有心肌缺血的客观证据；（4）有冠脉微血管功能受损的证据（冠脉血流储备受损、冠脉微血管痉挛）。心外膜血管痉挛通常发生于高反应性心外膜冠状动脉节段，吸烟、药物、血压升高、寒冷、情绪紧张和过度换气等是诱发因素。
一项研究发现，在怀疑心绞痛而接受冠脉造影的患者中，仅7%为冠状动脉显著狭窄。
美国一项大型的多中心研究表明，由于疑似心绞痛和/或负荷试验阳性而接受冠脉造影的患者中，有39%的患者为狭窄程度不严重的冠心病。
丹麦一项入选11 223名因冠脉造影的心绞痛患者中，有高达65％的女性，和33%的男性为狭窄程度不严重的冠心病。
同样，美国WISE研究中，将近三分之二（62%）的女士存在缺血，但没有明显的冠脉狭窄。
（1）患者评估：包括缺血症状、病史（包括危险因素在内）、体格检查等，如存在令人信服的持续心肌缺血病史，心电图无法诊断或正常，转诊至心内科。（2）无创检查：进行功能影像学检查和（或）冠脉CT。功能影像学检查包括：运动耐力测试、经胸多普勒超声心动图、心肌造影超声心动图、心肌灌注显像、正电子发射断层扫描、心脏磁共振成像。
（2）冠脉导丝和腺苷试验。如FFR>0.8、CFR<2.0、IMR≥25，提示存在冠脉微血管功能障碍，如FFR>0.8、CFR≥2.0、IMR<25，则无微血管功能障碍。（3）检查血管反应性（乙酰胆碱试验），即在冠状动脉内注入乙酰胆碱，通过内皮和血管平滑肌细胞上的毒蕈碱受体影响冠状动脉血管张力。这一步可评估INOCA的三种亚型：新外膜血管痉挛性心绞痛、微血管性心绞痛、上述两种心绞痛同时存在。
包括三大方面：生活方式干预、危险因素管理、抗心绞痛药物。
所有因冠脉粥样硬化和内皮功能障碍而发生INOCA的患者，应个体化地进行生活方式调节，包括改善营养、加强锻炼、保持正常体重、戒烟、缓解压力等。传统的心血管病危险因素，包括高血压、血脂异常、吸烟和糖尿病等，都可能导致冠脉微血管病变、血管痉挛性功能障碍、循环结构重构。严格控制血压可预防微血管病变，缓解心绞痛。降压药物的选择取决于导致心绞痛的主要机制。血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）可改善冠脉微血管功能障碍患者的冠脉血流储备，ACEI或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）可与钙拮抗剂或β受体阻滞剂联用。非阻塞性冠脉疾病患者应用他汀有益，其抗炎特性可能对冠脉血流储备下降和血管痉挛的患者有效。目前有大规模随机地找策略研究正在评估是否所有的INOCA患者应该用ACEI和他汀类药物治疗。INOCA有不同的亚型，因此针对其心绞痛症状的治疗充满挑战，目前缺乏坚实的随机研究证据。（1）血管痉挛性心绞痛患者，应首选钙拮抗剂，其次是硝酸酯类药物，如果症状持续存在，应考虑应用尼可地尔。（2）冠脉血流储备降低和（或）或微循环阻力指数升高的微血管性心绞痛患者，初始治疗应考虑用β受体阻滞剂，其次是钙拮抗剂。如果症状持续存在，可考虑应用尼可地尔、雷诺嗪或增强型体外反搏（EECP）。（3）存在微血管痉挛的微血管性心绞痛患者，初始治疗应选择钙拮抗剂，其次可考虑用雷诺嗪和增强型体外反搏。（4）应用低剂量三环类抗抑郁药，例如丙咪嗪和黄嘌呤衍生物，可能有助于减轻心绞痛。来源：An EAPCI Expert Consensus Document on Ischaemia with Non-Obstructive Coronary Arteries in Collaboration with European Society of Cardiology Working Group on Coronary Pathophysiology & Microcirculation Endorsed by Coronary Vasomotor Disorders International Study Group. Eur Heart J, 6 July 2020
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