避免射频消融术中心包填塞，要警惕三个因素

左侧旁路参与的房室折返性心动过速是常见的室上性心律失常，以往通常通过主动脉逆行方法消融。近年来，随着房间隔穿刺技术的普及，经穿房间隔途径消融左侧旁路成为众多中心的首选。

近期一项研究回顾性分析发现，左侧旁路射频消融相关的心包填塞发生率相对较低，原因可能与过度消融、机械操作损伤和误消融毗邻结构相关。

本组3 例心包填塞病例，均经长时间消融无效后发现心包填塞，基本排除房间隔穿刺过程导致心包穿孔可能。

3例均为左侧游离壁或前侧游离壁旁路。对于该部位旁路，房间隔穿刺途径消融有一定局限性，二尖瓣环前侧在心室收缩时，瓣环运动幅度大，导管穿房间隔贴靠瓣环不稳定，消融难度较大，往往需要反复长时间消融，过度损伤引起心包填塞。

机械损伤主要是来自于导管操作过程中机械压迫损伤心房或者左心耳。

此外，由于左侧游离壁特别是前侧游离壁毗邻左侧肺静脉、左心耳根部，在左前斜位30°~45°体位X线照射下这些结构相互重叠，消融导管可在此处记录到“心房电位”（左心耳根部电位或肺静脉电位）和远场心室电位，容易误判为二尖瓣环。

如果经验不足，消融导管可能偏离瓣环，误消融左侧肺静脉根部或者左心耳根部，反复消融导致相应结构破裂。

研究者指出，穿房间隔过程中误伤毗邻结构，也可导致心包填塞，但多为即刻出现，而本研究3例患者均为反复多次消融后出现，基本可以排除穿房间隔过程损伤。

研究者建议预防误消融左下肺静脉或者左心耳根部方法是消融导管在左侧游离壁要确认为二尖瓣瓣环部位方可放电。

研究还指出，穿房间隔途径消融左侧旁路尤其是左前侧游离壁旁路时，操作轻柔，一定要确认消融导管在二尖瓣环后再放电消融，避免损伤毗邻组织结构。

此外，二尖瓣环房侧反复消融不成功，可考虑尝试主动脉逆行途径室侧消融或冠状静脉窦内相应部位消融，以期提高成功率，避免反复长时间消融发生并发症的风险。

研究纳入2014年至2018年期间3 个中等手术量电生理中心穿的1 332 例室上性心动过速患者，经电生理检查证实为房室结双径路折返性心动过速、左侧旁路参与的房室折返性心动过速或右侧旁路参与的房室折返性心动过速，然后再行房室旁路或者房室结双径路消融。

1332 例患者接受1440次射频消融。左侧旁路参与的房室折返性心动过速453（34%）例，其中经主动脉逆行140例（31%）和穿房间隔途径313例（69%）。穿房间隔途径心包填塞发生3例，靶点位置在左侧游离壁或左前游离壁。经心包穿刺引流后心包填塞症状缓解，无外科开胸修补发生。

来源：丁立刚，郝杰，吉立双，等. 穿房间隔途径左侧游离壁旁路消融致心包填塞原因分析. 中国循环杂志,2019,34: 979-983. DOI：10.3969/j.issn1000-3614.2019.10.008.

 

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