房颤该何时复律？现有证据互相矛盾！Europace综述
2020-08-20 23:29:48来源：中国循环杂志阅读：27次
房颤是最常见的心律失常，心脏复律是房颤心律控制策略的重要一环。
电复律是伴有严重血流动力学异常的新发房颤及房扑患者的首选复律方法，而药物复律主要用于持续时间少于48小时的新发房颤。
近日，Europace发表的一篇综述指出，对于新发房颤患者，不必急于电复律，采用“等着瞧（Wait-and-See）”是合理的，因为大多数患者会在48小时内自行转复。
但该研究入选的是新发（＜36 h）房颤患者，所有符合条件的患者均接受抗栓治疗，之后被随机分为延迟复律组（n=218）和早期复律组（n=219）。早期复律组在36 h内进行复律。延迟复律组仅使用心率控制药物，进行初始治疗，若房颤在48 h内未缓解，则进行延迟复律。主要终点是在4周时恢复窦性心律。
近期，另一项研究发现，房颤发作时间只要≥1天，房颤消融术后任何房性心律失常（房颤、房扑、房性心动过速）复发的风险就明显增加。
该研究则认为，房颤发作24小时内，心脏就会发生电重构和结构重构，并可在发作48小时左右达到稳定状态。
总之，对于初发房颤患者“等着瞧”策略是有疑问的。
诊断性电复律
持续性房颤对电复律的反应遵循“1-1-1-1-1规则”（图）。
电击后可能没有恢复窦律，可能是因为电击无法完全捕获心房节律；
在随后的1分钟内，房颤可能立即复发（IRAF）；
此后1天，持续为窦性心律，无房颤复发，称为“relapse gap”；
1~2周内，可能会出现亚急性复发；
一旦逆向电重构完成，复发率就会降低。
图 持续性房颤电复律后复发的1-1-1-1-1模式
此外，文章还指出，诊断性电复律是可能是一种新适应证。
在一些持续性房颤患者中，如心力衰竭患者，症状与心律失常之间的关系可能不清楚。在这些患者中，当窦性心律稳定时，可以进行“诊断性电复律”以显示症状的改善或不改善。
复律前抗凝的重要性
电复律和药物复律具有相同的血栓栓塞风险。
房颤和房扑的心脏复律也具有相同的血栓栓塞风险。
在未抗凝或抗凝不足的患者中，复律的血栓栓塞事件发生率在1.1%~2%，在充分抗凝的患者中，发生率在0.28%~0.8%。
在房颤持续时间<48小时的患者中，未经抗凝治疗的血栓栓塞事件发生率约为0.7%。经抗凝治疗后血栓栓塞事件发生率显著降低。
复律后抗凝4周
几乎所有心脏复律相关的血栓栓塞事件都是在术后10天内发生的。因此，建议心脏复律后抗凝治疗4周。
约10%的非瓣膜性房颤可见左房血栓。血栓最常见于左心耳。经食管超声心动图是排除左房血栓形成的金标准。
如果未发现左心房血栓，只要在经食道超声心动图检查前抗凝充分，就可以安全地进行心脏复律。
如果发现血栓，建议抗凝至少3周，然后再重复检查以确保血栓消失。
文章指出，新型口服抗凝药可以有效地降低卒中、全身性栓塞风险，出血并发症发生率很低。新型口服抗凝药的出现简化了围手术期抗凝管理，只要患者遵循新型口服抗凝药应用建议进行充分抗凝，就可以进行心脏复律。
来源：
[1]Axel Brandes, et al. Cardioversion of atrial fibrillation and atrial flutterrevisited: current evidence and practical guidance for a common procedure. EP Europace, 2020, 22(8): 1149–1161.
[2] Pluymaekers NAHA, et al. Earlyor Delayed Cardioversionin Recent-Onset Atrial Fibrillation. NEJM. March 18, 2019.
[3] Association of Atrial Fibrillation Episode Duration With Arrhythmia Recurrence Following Ablation: A Secondary Analysis of a Randomized Clinical Trial. JAMA Netw Open. 2020; 3(7): e208748.