谨慎使用他汀，收缩压至降140安全！中国高血压性脑出血指南发布
2020-08-23 09:37:55来源：中国循环杂志阅读：18次
有高血压的人突发脑出血比较常见，而且病死率、致残率、复发率也较高。对于这类患者如何更好处理？
近日中华医学会神经外科学分会联合多个学术组织发布了《高血压性脑出血中国多学科诊治指南》。
高血压性脑出血诊断缺乏金标准，影像诊断首选头颅CT
高血压性脑出血早期进展迅速，易出现神经功能恶化，指南推荐对疑似患者，应迅速评估，现场因地制宜紧急处理后，尽快送至附近有救治条件的医院。
指南指出，高血压性脑出血诊断缺乏金标准，主要依靠排除性诊断，确诊需行全面相关检查，排除其他各种继发性脑出血疾病。
影像诊断方面，指南建议接诊后尽早行头颅CT；对于重症患者，不推荐用MRI。
CTA、MRI、MRA、MRV及DSA可用于诊断或排除动脉瘤、动静脉畸形、肿瘤、烟雾病及颅内静脉血栓形成等引发的继发性脑出血。
指南推荐，有条件的单位应常规行CTA检查，在排除继发性脑出血的同时，其显示的“斑点征”可用以预测血肿扩大的风险。
平扫CT上显示的“黑洞征”“混杂征”及“岛征”可能有助于预测血肿扩大的风险。
降压幅度控制：收缩压＞220 mmHg者血压控制要个体化
在控制血压方面，对于收缩压在150~220 mmHg且无急性降压治疗禁忌证者，急性期降低收缩压至140 mmHg是安全的；降至130 mmHg以下会增加颅外缺血风险。
收缩压＞220 mmHg者，连续静脉强化降压和持续血压监测是合理的，但在临床实践中应据病史长短、基础血压、颅内压情况及入院血压个体化决定降压目标。
收缩压在150~220 mmHg且无急性降压治疗禁忌证者，围手术期收缩压降至120~140 mmHg可能安全。
血压升高（＞160 mmHg）有促进血肿扩大风险；强化降压（＜140 mmHg）有可能降低血肿扩大发生率。氨甲环酸可降低血肿扩大发生率，但不能改善生存率及神经功能预后。
其他非手术治疗：所有患者行颅内压评估、血糖监测
指南建议，所有患者都应行颅内压的评估和判断，并及时对颅内高压进行处理。
当有条件时可考虑对GCS3~8分者行有创颅内压监测。甘露醇和高渗盐水等药物可减轻脑水肿，降低颅内压，可据具体情况选择药物种类、治疗剂量及给药次数。
此外指南建议，对重症患者，特别是躁动者，行镇静镇痛治疗。
指南建议无论有无糖尿病，均应监测患者血糖，并将其控制在正常范围。
此外，应控制患者发热，防止体温过高（＞38.5℃）；癫痫发作者应用抗癫痫药物和治疗；对于血肿累及皮质区者，可预防性使用抗癫痫药物。
患者进食前，应行吞咽功能评估和筛查，降低发生吸入性肺炎风险；入院尽早使用间歇性空气压缩装置，预防静脉血栓形成。
康复与预防复发：均应控制血压，慎用他汀类药物
指南建议所有患者都应尽早接受康复治疗。
高血压性脑出血复发风险因素包括初发出血部位、高龄、微出血、正在接受抗凝治疗及携带载脂蛋白Eε2或ε4等位基因，指南建议需要对这些因素进行分层评估。
指南强调为了预防高血压性脑出血，所有患者均应控制高血压。
此外，高血压性脑出血患者应谨慎使用他汀类药物。
除以上内容外，指南还对小脑幕上出血、脑室出血、小脑幕下出血的外科治疗时机、手术要点和术后处理等进行了推荐。
来源：中华医学会神经外科学分会, 中国医师协会急诊医师分会, 中华医学会神经病学分会脑血管病学组, 等. 中国急救医学, 2020, 40(8): 689-702.