首次推荐影像学手段进一步明确病因！ESC发布非ST段抬高型急性冠脉综合征指南

8月29日，欧洲心脏病学会（ESC）发布了非ST段抬高型急性冠脉综合征（NSTE-ACS）临床管理指南。

诊断：检测心脏肌钙蛋白是关键，不建议检测CK、CK-MB等

就NSTE-ACS的诊断而言，心电图或无明显变化，可能表现为正常，其中关键是靠检测血心肌肌钙蛋白水平。

指南不建议常规检测CK、CK-MB、h-FABP或肽素用以诊断。血BNP或NT-proBNP水平可用于预后评估。

如果血液心肌肌钙蛋白水平正常，应在1小时后重复检测以排除诊断；如果水平升高，推荐入院治疗，评估病情严重程度，以制定治疗策略。

心电图和肌钙蛋白不支持急性冠脉综合征（ACS）的低中危患者，推荐冠脉CT检查代替造影，以排除ACS。

治疗：首次推荐影像学手段进一步明确病因

指南首次推荐，应用影像学手段来明确其他病因，如血管夹层等。

如果患者确诊为非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI），或者连续出现及可能出现提示心肌缺血ST/T段变化，或ST段短暂抬高，或GRACE危险评分>140，指南推荐给予早期（24小时内）侵入性治疗（I）。

低危患者可以在适当的缺血测试或冠脉CT发现有阻塞性冠心病后择期行侵入性策略（I）。

院外心跳骤停成功复苏者，如果血流动力学稳定、心电图无ST抬高，可以延迟而不是立即行冠脉造影（IIa）。

不合并心原性休克的多支病变NSTE-ACS患者行完全性血运重建策略（IIa）。

多支病变的NSTE-ACS患者可考虑完全性血运重建的PCI策略（IIb）。

NSTE-ACS患者行经皮冠状动脉介入治疗（PCI）时可考虑对非罪犯血管行血流储备分数（FFR）测定（IIb）。

此外，NSTE-ACS的发病主要与动脉粥样硬化相关，复发风险较高，甚至致命，患者必须接受抗栓和降脂治疗。指南推荐：

对于行PCI的患者，优先考虑普拉格雷，非替格瑞洛（IIa）。

此外对于冠脉解剖学情况不明确和早期计划行侵入性治疗的患者，不推荐常规给予P2Y₁₂受体抑制剂预治疗（III）；对于早期不能采用侵入性治疗者，根据出血风险或可使用P2Y₁₂受体抑制剂预治疗（IIb）。

P2Y₁₂抑制剂的降级治疗（如将普拉格雷或替格瑞洛替换为氯吡格雷）可以作为双联抗血小板的替代方案，尤其是高强度血小板抑制不适合的急性冠脉综合征患者。

降级治疗不需要基于临床判断，但可依据患者危险因素通过血小板功能试验或CYP2C19基因型来进行指导（IIb）。

对于房颤患者（CHA₂DS₂-VASc评分男性≥1，女性≥2），短期三联抗血栓治疗（急性事件至1周）后，建议调整为新型口服抗凝药物推荐剂量联合一种口服抗血小板药物（氯吡格雷优先）（I）。

在12个月后接受口服抗凝治疗的患者中断抗血小板治疗（I）。

对于中危或高危支架血栓风险患者，不论置入何种支架，应用口服抗凝药物和普拉格雷或替格瑞洛方案，可作为口服抗凝药联合阿司匹林和氯吡格雷的三联抗栓治疗的替代治疗（IIb）。

与2015年指南比，心律失常低危的非ST段抬高型心肌梗死患者建议心电监护至24小时或直至行PCI，心律失常中高危风险的NSTEMI患者需心电监护应＞24小时，两者从IIb升级至I类推荐。

还有就是评估预后的GRACE危险评分降至IIa。

药物使用方面与2015年相比，冠脉介入比伐卢定从I类推荐降至作为普通肝素替代的IIb推荐。

1年后是否继续在阿司匹林基础上再加用一种抗血小板药物需仔细评估缺血和出血风险（IIb），改为高危缺血风险但无大出血或致命性出血风险者可加用第二种抗栓药物（IIa）。

指南还增加了冠状动脉非阻塞型心肌梗死（MINOCA）、自发性冠脉夹层（SCAD）和NSTE-ACS治疗质量控制指标章节。

注重生活方式的改善和多团队管理

“改善和倡导健康生活方式同样很重要，包括戒烟、锻炼和蔬菜、水果和全谷类食品着重的饮食，同时还要少吃油腻和限制饮酒，”指南主要撰写专家之一，法国巴黎索邦大学Jean-Philippe Collet教授表示。

此多学科团队支持可以更好改善患者生活行为，加强服药依从性。这个多学科团队包括心脏病学家、全科医生、护士、营养师、物理治疗师、心理学家和药剂师。

此外，对于性生活，对于绝大多数患者而言较为安全，很少会触发心脏病发作。平时加强体力活动有助于降低这种风险。临床医生应该询问患者性生活情况，并给予适当建议。

对于大多数患者来说，在性生活中引发心脏病复发的可能性很低，定期锻炼可以降低这种风险。医疗保健提供者应询问患者有关性行为的情况，并提供建议和咨询。

指南建议，NSTE-ACS患者每年接种流感疫苗，尤其是65岁及以上的患者，以预防心脏病发作和延长寿命。

此外，另一位指南主要撰写专家，德国莱比锡心脏中心Holger Thiele教授还强调，在非ST段抬高型急性冠脉综合征的管理、及时诊治方面要注意男女平等，注重女性患者。

来源：

[1]ESC官网

[2]The Task Force for the management of acute coronary syndromesin patients presenting without persistent ST-segment elevation of the European Society of Cardiology (ESC). 2020 ESC Guidelines for the management ofacute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation. Eur Heart J, 2020, 00: 1-79.DOI:10.1093/eurheartj/ehaa575.【点击可见原文】

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