二甲双胍首选，SGLT2i和GLP-1 RA等为二线！美国更新糖尿病诊疗标准

美国糖尿病协会（ADA）每年更新糖尿病诊疗标准，提供基于证据的糖尿病诊断和管理建议。

基于最近新型降糖药物的心血管和肾脏结果的大型试验，2020 ADA糖尿病诊疗标准对2型糖尿病的药物治疗部分进行了重要补充。

二甲双管首选，部分患者可考虑早期联合治疗

二甲双胍是治疗2型糖尿病的首选一线药物（A级推荐）。

二线药物选择包括钠-葡萄糖协同转运蛋白-2（SGLT2）抑制剂、胰高血糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1 RA）、二肽基肽酶-4（DPP-4）抑制剂、噻唑烷二酮、磺酰脲类和基础胰岛素。

一些患者在治疗开始时可以考虑早期联合治疗（A级推荐）。

在二甲双胍基础上，患者选择哪种药物作为联合用药，应考虑患者特征包括动脉粥样心血管病（ASCVD）、心血管病的风险、心力衰竭、慢性肾病、其他共病情况以及对特定药物相关不良反应，以及药物治疗的因素包括疗效、安全性、耐受性、易用性和成本。

对于已明确心血管病或心血管病高风险（年龄≥55岁，冠状动脉、颈动脉或下肢动脉狭窄>50%或左心室肥大）、肾病或心力衰竭的2型糖尿病患者，建议使用具有心血管疾病益处的SGLT2抑制剂或GLP-1 RA（a级推荐）。

如果患者有心力衰竭或慢性肾病，建议使用SGLT2抑制剂。如果不能使用SGLT2抑制剂，则应使用GLP-1 RA。

对于没有确定的心血管病或心血管病高风险、慢性肾脏病或心力衰竭的患者，第二种药物的选择基于避免副作用，特别是低血糖和体重增加、成本以及患者偏好。

2020年的护理标准规定，如果需要注射疗法来降低HbA1c水平，那么大多数患者在使用胰岛素之前应考虑使用GLP-1 RA。

改善心血管和肾脏结局的新型抗高血糖药物临床应用中国专家建议亦建议，临床医师应及早启动并长期维持能够改善心血管和肾脏结局的新型降糖药物治疗。

近年来积累的证据表明，SGLT2抑制剂和GLP-1受体激动剂是可直接改善心血管结局的两类降糖药物。

晚期高血糖症状的患者，建议使用胰岛素

对于有晚期高血糖症状的患者，建议使用胰岛素治疗以降低糖毒性和脂毒性。

通常情况下，对出现以下情况的患者进行胰岛素治疗：血糖水平为16.7 mmol/L（300 mg/dL）或更高，或HbA1c高于10%，出现高血糖症状（即多尿或多饮），或有分解代谢性体重减轻或酮症。随着葡萄糖毒性的解决，简化治疗方案或过渡到口服药物往往是可能的。

应定期（每3至6个月）重新评估药物治疗方案和服药情况。

为了制定2020年的标准，ADA专业实践委员会由医生、成人和儿童内分泌学家、糖尿病教育工作者、注册营养师、流行病学家、药剂师和公共卫生专家组成，基于2018年10月15日至2019年8月至9月期间的针对2型糖尿病药物治疗的高质量试验，委员会提出了建议，并征求了广大临床界的反馈意见。

来源：

[1]Doyle-Delgado K, et al. Pharmacologic Approaches to Glycemic Treatment of Type 2 Diabetes: Synopsis of the 2020American Diabetes Association's Standards of Medical Care in Diabetes Clinical Guideline [published online ahead of print, 2020 Sep 1]. Ann Intern Med.2020;10.7326/M20-2470.  

[2]葛均波, 霍勇, 李勇, 等. 改善心血管和肾脏结局的新型抗高血糖药物临床应用中国专家建议. 中国循环杂志, 2020, 35: 231-238.

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