推荐使用中等强度他汀，不建议使用LDL-C目标值！美国军队部门发布血脂指南
2020-09-28 21:47:45来源：中国循环杂志阅读：26次
近日，美国退伍军人卫生署和美国国防部更新发布了降低心血管疾病风险的血脂异常管理指南，该指南主要涉及7个方面的推荐。该指南提出了一个务实的，以病人为中心的血脂管理建议以降低心血管疾病的风险。
该指南不支持较低LDL-C目标值以及应用高剂量他汀类药物。
推荐一：推荐使用中等强度他汀，不建议使用LDL-C目标值
虽然事后分析和观察性研究一致显示，LDL-C水平与心血管病发病率和死亡率之间存在分级关联。
但是，尚未有RCT研究来比较不同LDL-C水平的效果。大多数试验比较的是固定剂量的他汀与安慰剂，或比较了不同剂量的他汀。
由于没有直接证据表明，让患者的LDL-C达到一定的目标值有益，因此指南建议使用与临床试验一致的他汀剂量，即中等剂量的他汀。
指南认为，如果使用LDL-C目标值，更容易导致因使用较高剂量的他汀或联合用药相关的损害。
推荐二：不建议使用冠脉钙化和CRP等进行疾病风险预测
尽管目前的心血管疾病风险评估工具相对不精确，但仍然不推荐额外的指标用于风险预测，如冠脉钙化（CAC）、高敏感性C反应蛋白、踝臂指数和载脂蛋白评估，因其获益有限。
虽然只有冠脉钙化评分提供了至少适度统计学意义的净风险重新分类，但是仍不推荐常规的冠脉钙化检测，因为没有证据表明它能改善患者的预后。
推荐三：依折麦布和PCSK9抑制剂不应用于一级预防
在一级预防人群中，没有证据证明依折麦布和PCSK9抑制剂的获益。
考虑到长期使用的安全性以及PCSK9抑制剂成本较高，我们强烈建议不要将其用于一级预防。
与中强度量他汀相比，高强度他汀的不良反应风险更高，尚无证据表明与中等强度相比有更多的益处，建议使用中等强度的他汀。
推荐四：二级预防应从中等剂量他汀开始
指南建议，中等剂量的他汀是二级预防的基础。出于安全性考虑，应从更保守和更安全的中等强度的他汀开始。
对于高危患者，有证据表明，中等或高强度他汀联合依折麦布或PCSK9抑制剂，可改善心血管病的严重不良事件，但未改善心血管死亡率。
推荐五：一旦启动中等强度他汀，此后不用监测血脂
血脂检测无需禁食。此外，指南建议不用常规监测血脂水平进行风险评估。
因为血脂管理的关注点已经从LDL-C水平本身发展到基于心血管疾病风险的治疗，因此对血脂检测的需要应该大大减少。
建议测量血脂水平不超过每10年一次。使用先前测量的血脂值来评估心血管疾病的风险即可。
不建议每次评估心血管疾病风险时都重新检查血脂水平，因为随着时间的推移，血脂水平在人体内保持稳定，相对于其他因素而言，其对预测风险的贡献很小。
心血管疾病风险更多地取决于其他主要的危险因素，如年龄、性别、是否患有高血压、糖尿病或吸烟。
一旦启动中等强度他汀，此后不用监测血脂水平。
推荐六：强烈建议心脏康复和有氧运动
有强有力的证据证明，康复和有氧运动可降低非致命性心梗、心血管死亡和全因死亡率风险。
对于近期发生心血管病患者的二级预防，指南建议实施结构化的、以运动为基础的康复计划。
推荐七：不建议合用贝特类药物，不建议吃保健品
指南建议采用地中海饮食，不建议使用ω-3脂肪酸作为膳食补充剂。
对于二级预防，指南建议服用他汀且甘油三酯水平持续高于1.7 mmol/L（150 mg/dL）的患者提供高纯度鱼油制剂，但该建议仅基于单个大规模随机对照研究。
强烈建议不要处方烟酸。
没有足够的证据推荐或反对使用纤维素、大蒜、生姜、绿茶或红曲米来降低心血管病风险。
基于不良反应的证据，不建议在他汀的基础上使用贝特类药物进行一级或二级预防。
来源: O'Malley PG, et al. Management of Dyslipidemia for Cardiovascular Disease Risk Reduction: Synopsis of the 2020 Updated U.S. Department of Veterans Affairs and U.S. Department of Defense Clinical Practice Guideline. Ann Intern Med. 2020 Sep 22.