超高危患者LDL-C应<1.4 mmol/L，PCSK9抑制剂排在依折麦布前！美两个内分泌学会发布血脂管理新规

近日，美国临床内分泌医师学会（AACE）和美国内分泌协会（ACE）发布了有关血脂管理和心血管病预防的新规则，以方便非血脂专业临床医生应用。

降低LDL-C依旧是防治心血管病的重点。这一新规则定义了动脉粥样硬化性心血管病（ASCVD）的超高危（Extreme）、极高危（very high）、高危、中、低风险五个级别，建议随风险升高，LDL-C应该越低。

LDL-C控制目标依次为＜1.4 mmol/L、＜1.8 mmol/L、＜2. 6 mmol/L、＜2.6 mmol/L以及＜3.4 mmol/L。这五个风险级别的甘油三酯靶标相同（小于150 mg/dl）。

超高危患者包括：进展性ASCVD（包括不稳定性心绞痛），确诊心血管病并伴糖尿病或3-4期慢性肾病（CKD）或伴杂合子型家族性高胆固醇血症，早发心血管病（男性55岁前或女性65岁前确诊）。

该建议与中国医师协会心血管内科医师分会发布的《急性冠状动脉综合征患者血脂管理临床路径专家共识》，以及与2018~2019年发表的欧美相关指南有类似之处。

中国共识指出，急性冠脉综合征合并高风险因素患者调脂治疗目标值为LDL-C<1.4 mmol/L，且较基线水平降幅≥50%。

高风险因素包括：复发性动脉粥样硬化性心血管事件；冠状动脉多支血管病变；糖尿病；心、脑或外周多血管床动脉粥样硬化性心血管病；LDL-C水平≥4.9 mmol/L。

而对于没有高风险因素的急性冠脉综合征患者，推荐LDL-C<1.8 mmol/L，且较基线水平降幅≥50%。

但这份新规则与这几个指南或共识不同的是，在进一步降低LDL-C方面，不建议在给予他汀类药物后给予依折麦布，而是如果患者风险极高，估计加用依折麦布不能使LDL-C低于55 mg/dl，则应直接应用PCSK9抑制剂，然后才加依折麦布或其他药物。

不过鉴于依折麦布费用较低，对于那些LDL-C降低幅度仅在15%~20%，靶标低于1.8 mmol/L的患者，可作为二线治疗。

对于ASCVD中危或高危患者，则从中等强度他汀治疗开始，根据需要，在加入第二种降脂药物前增加到高强度他汀治疗，以使LDL-C低于2.6 mmol/L。

对于甘油三酯高于500 mg/dl的患者，在他汀治疗外，还应联用贝特类药物、处方用omega-3脂肪酸和（或）烟酸，以降低甘油三酯水平。

对于伴有至少两种ASCVD危险因素的、有明确ASCVD或糖尿病，如果甘油三酯在135~499 mg/dl，应在应用他汀药物基础上加用二十碳五烯酸乙酯。

该文件还强调了生活方式改善的重要性，指出血脂异常的治疗应始于生活方式的改变，比如改善营养、体力活动、体重以及其他影响脂类的因素。

该建议还指出每天睡眠时间应保证6~8小时，并筛查呼吸暂停综合征；以及筛查焦虑和抑郁等心理疾患。

这一新规则以10张幻灯片的方式在Endocrine Practice露面，是2017年AACE/ACE血脂管理指南的配套内容，但包含了最新血脂治疗的信息。【下载幻灯】

来源：

[1]Endocr Pract, 2020, Oct, 26（10）. DOI: 10.4158/CS-2020-0490.

[2]中国医师协会心血管内科医师分会.急性冠状动脉综合征患者血脂管理临床路径专家共识. 中国循环杂志，2020, 35: 941-947. DOI: 10.3969/j.issn.1000-3614.2020.10.001.【下载共识】

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