不能暴力强行取出下腔静脉滤器！中国专家共识
2020-10-29 23:02:59来源：中国循环杂志阅读：20次
几年来，我国静脉血栓栓塞症患者迅速增加， 较20年前有10~30倍的增长，住院患者中肺动脉栓塞比例也大幅增长。
下腔静脉滤器是为预防下腔静脉系统深静脉血栓形成的栓子脱落引起肺动脉栓塞而设计的一种装置。下腔静脉滤器置入和取出要注意哪些问题，出现并发症如何处理？
近日中国医师协会介入医师分会、中华医学会放射学分会介入专业委员会、中国静脉介入联盟联合发布的《下腔静脉滤器置入术和取出术规范的专家共识（第2版）》，对这些问题进行了阐述。
这部共识是在9年前旧版本的基础上，根据国情和近10年临床实践及进展所制定。
共识指出，对存在绝对适应证者推荐使用下腔静脉滤器；对存在相对适应证者建议谨慎选择使用。
共识强调，任何一款滤器均不应使用暴力强行取出，以避免下腔静脉损伤。
共识指出，未来滤器的发展趋势是“点接触、可转换、可吸收”，目前一些相关产品已进入动物实验及临床试验阶段。
其中，共识指出在置入和取出下腔静脉滤器要注意的问题如下：
1. 选择合适的滤器。
应尽量选择临时性或可取出滤器，以降低由于滤器长期置入而引起的并发症。
伞形可取出滤器置入时间可较长，但下腔静脉壁穿孔较多；梭形可取出滤器超过2周内膜增生明显，推荐置入时间窗内取出。不论是伞形滤器还是梭形滤器，均提倡在DVT治疗结束时尽量取出。
永久性滤器适用于难治性易栓症、高龄患者和部分晚期肿瘤患者。不建议用可取出滤器不取出完全替代永久性滤器。
2. 滤器取出前的CTV和正、侧位DSA，有助于了解取出钩与下腔静脉壁的关系。
如发现下腔静脉内仍有较多的新鲜血栓，则应采取机械性血栓清除等方法，清除血栓后再取出滤器。
3. 梭形可取出滤器如已至取出期限（12~14 d），若下腔静脉、髂股静脉内仍有大量血栓，需延长滤器置入时间时，可用滤器回收鞘和圈套器将滤器回收至鞘内，在滤器置入原位向上或向下移位 5~10 mm后再将滤器释放出，可称为“滤器搬家”。此方法可延长梭形可取出滤器的置入时间窗。
4. 梭形可取出滤器置入时间如超过规定的期限，一般不宜取出，以避免取出困难、撕脱覆盖滤器支撑杆的新生内皮而导致下腔静脉壁损伤甚至破裂。
5. 可取出滤器的取出钩如紧贴下腔静脉内膜，圈套器不能直接套入取出钩时，应设法先使取出钩离开下腔静脉内膜，再套住取出钩后，推送回收鞘管将滤器取出。
6. 可取出滤器的取出钩如嵌顿在下腔静脉内膜内、中层甚或穿出外膜，取出滤器非常困难。任何情况下均不应强行拽出滤器。
并发症的处理要点如下：
1.滤器倾斜，取出困难
滤器的中轴线与滤器所处的下腔静脉段中轴线成角，所夹锐角为倾斜角，倾斜角≥15°为滤器倾斜。
滤器取出前做CT及CTV，可了解滤器取出钩的具体位置及朝向。
用常规方法以鹅颈圈套器或三叶形圈套器不能套入取出钩时，可选用角度纠正法、成环法、双向法取出。
2.滤器移位：多无意义，但宜尽早取出
多无临床意义，移位至髂静脉或误放于髂静脉的滤器偶尔可引起髂静脉阻塞；滤器移位至右心时，可引起严重心律失常和心瓣膜关闭不全；宜尽早取出。
3.滤器折断
断后若无构件脱落与游走，且滤器位置稳定、其构件未刺破血管、未穿通肠管时，可在规范抗凝前提下严密定期复查、观察；否则，应设法经介入或开放手术将滤器和其脱落、游走的构件取出。
4.下腔静脉穿孔
滤器穿透血管壁可分为急性（数分钟至数日）和慢性（数周至数月），均可导致出血、血肿、感染等并发症，少数病例症状可能较严重。根据情况，介入或开放手术治疗。
5.下腔静脉内膜损伤
在取出滤器过程中，如回收鞘或圈套器阻力较大，均应放弃滤器取出。不建议用内膜剥脱的方法取出滤器。内膜剥脱引起的不良后果远比下腔静脉阻塞严重。
6.下腔静脉阻塞
滤器长期置入引起的慢性下腔静脉阻塞临床表现为腹壁浅静脉曲张，双下肢肿胀，色素沉着，严重者发生静脉性溃疡 ，处理方法同下肢深静脉血栓后综合征，可试行通过滤器作血管成形术，对部分髂静脉血流通畅的患者，可植入下腔静脉支架以维持下腔静脉血流。
7.肺动脉栓塞再发
规范抗凝、及时处理残留的血栓可能会避免或减少肺动脉栓塞再发的概率。
8.少见和罕见并发症
包括十二指肠和小肠穿孔、输尿管损伤、腹主动脉假性动脉瘤、腰动脉撕裂等。滤器断裂导致滤器构件随血流游移，进入肾脏、肝实质、右心房和右心室、肺动脉主干及分支等。
上述并发症宜尽早经介入或开放手术积极处理。对无临床相关症状且无大出血、严重感染风险者，可定期进行影像学随访和临床观察。
来源：下腔静脉滤器置入术和取出术规范的专家共识（第2版）.中华医学杂志. 2020, 100(27): 2092-2101.