房间里的大象！肥胖应该作为高血压病因？继发性高血压专家组讨论

2020-10-31 23:08:13来源：中国循环杂志阅读：18次

既往认为，90%~95%的高血压为原发性的，也就是找不到导致高血压的明确原因。

但实际上，与高血压共存的疾病很多。但从共存的疾病中找到因果关系，并确定为继发性高血压的病因面临挑战。

按照因果关联的标准，治疗共存疾病可缓解高血压。

近期，由一位内分泌专家、一位肾脏病专家、一位心血管专家组成的顽固性高血压专家组认为，在全球高血压流行过程中，肥胖是“房间里的大象”，应该把肥胖作为继发性高血压的一种病因。

他们认为，在继发性高血压病因中，如阻塞性睡眠呼吸暂停、慢性肾病、肾血管性高血压、原发性醛固酮增多症等，都是在已有高血压的基础上被发现的，有相当大比例的患者，即使进行针对性的治疗，也没有缓解高血压。

嗜铬细胞瘤虽然很罕见，却是高血压“最典型”的病因，大多数患者经手术治疗后，高血压可明显缓解。

表公认的主要继发性高血压病因患病率和针对性治疗后的高血压缓解率^*
继发性高血压的病因	患病率（范围）	针对性治疗后的高血压缓解率
内分泌疾病
原发性醛固酮增多症	4%（顽固性高血压中17%~23%）	30%~50%
嗜铬细胞瘤和副神经节瘤	<1%	>90%
库欣综合征（肾上腺）	<1%	>90%
库欣综合征（垂体）	<1%	>50%^△
甲亢	-	不明
甲减	-	不明
肢端肥大症	<1%	<10%^▲
肾脏疾病
慢性肾脏病	1%~5%	约0%。作为慢性疾病，没有可能“治愈”，但这种情况降压药物治疗有效
肾血管性高血压	3%~5%	动脉粥样硬化：很少缓解，但某些病例经控制后可能会改善；纤维肌性发育不良：高血压缓解明显，30岁以下患者中缓解率可达70%
睡眠障碍
阻塞性睡眠呼吸暂停	30%（难治性高血压64% ~83%）	很少缓解
其他
主动脉缩窄	不确定	30%~70%
药物	不确定	既往无高血压病史的患者中高血压缓解率可能达100%，但缺乏可靠的证据

注：^*：某些病因治疗后高血压缓解证据不确定或不强；^△：库欣病（垂体）确诊前的病程比库欣综合征（肾上腺）长得多；^▲：肢端肥大症即便成功治疗后，高血压和糖尿病的缓解率也很低，因为即便胰岛素样生长因子1恢复正常，血管异常和结构性异常仍持续存在

作者指出，肥胖与高血压之间不仅有生物学上的合理关联，而且减肥手术等减肥治疗对于缓解高血压有巨大的影响。

但包括美国心脏病学会/美国心脏协会（ACC/AHA）和欧洲心脏病学会（ESC）在内的几个学会并没有把肥胖作为高血压的一种病因。

肥胖与高血压关联的可能机制包括：交感神经系统激活、肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活、肾小管钠重吸收增加、高胰岛素血症、瘦素抵抗，等等。

作者指出，减肥是降压的一种明确的非药物治疗建议。

据估计，体重每减轻5%，血压降低20%~30%。因此，减肥手术可被认为是验证“肥胖是高血压的确定病因”的好例子。

实际上，来自观察性研究的证据也表明，减肥手术带来的长期高血压缓解率是标准治疗的2~3倍。

GATEWAY随机研究显示，随访12个月后，手术组中分别有51%和45.8%的患者诊室血压和24小时动态血压缓解，而药物治疗组中所有患者仍需依赖降压药物。

2015年全球疾病负担报告显示，全球有1.08亿儿童和6.04亿成年人肥胖。过去25年内，全球70%以上的国家肥胖患病率均增加了一倍。

2012年，我国≥18岁居民中超重率30.1%，肥胖率11.9%；与2002年比，增幅分别为32.0%和67.6%。

如果肥胖被相关学会认为是高血压的继发形式，那么肥胖将成为最常见的高血压病因。

来源：

[1]Madson Q. Almeida, Giovanio V. Silva, Luciano F. Drager. What Is the Most Common Cause of Secondary Hypertension?: An Interdisciplinary Discussion. Curr Hypertens Rep, 29 Oct 2020.

[2] 中国心血管健康与疾病报告编写组. 中国心血管健康与疾病报告2019概要. 中国循环杂志, 2020, 35(9): 833-854. DOI: 10.3969/j.issn.1000-3614.2020.09.001【下载全文】

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