有冠心病，用β阻滞剂要遵循BETA原则！中国专家共识：应考虑获益、足量、及时和充分滴定
2020-11-18 22:34:15来源：中国循环杂志阅读：19次
规范化使用β受体阻滞剂有助于降低无禁忌证冠心病患者死亡风险，但当前在冠心病人群中却存在β受体阻滞剂使用率低、使用剂量不足和长期治疗依从性差等突出问题。
我国冠心病患者多达1100万，如何更好改善这一局面，改善患者预后？
针对这些问题，30多位资深心血管领域专家结合近年来出现的新证据，历时两年，经过三轮会议讨论制定了《应用β肾上腺素能受体阻滞剂规范治疗冠心病的中国专家共识》。【全文链接】
共识首次提出，冠心病患者β受体阻滞剂用药的“BETA”原则，即Beneficial assessment（获益评估）、Enough dosage（足量应用）、Timely usage（及时使用）、Adequate titration（充分滴定）。
具体包括综合评估应用禁忌证及患者血压、心率等临床综合情况；起始小剂量，逐渐加量递增至最大耐受剂量；尽早（入院24 h内）应用β受体阻滞剂；应用时应充分滴定，逐渐加至靶剂量（或最大耐受量）或目标心率55~60次/min，比如以美托洛尔为例，应以200 mg/d（或缓释剂型为190 mg/d）作为靶剂量。
共识建议，以靶剂量作为β受体阻滞剂剂量滴定目标，静息心率作为交感神经激活有效抑制及药物安全性的参考指标之一。
就常用药物而言，美托洛尔缓释剂型与酒石酸美托洛尔相比，血药浓度更加稳定，对患者心率控制也更平稳持久。
共识还强调，所有稳定性冠心病患者，尤其是劳力型心绞痛患者，均应使用β受体阻滞剂作为初始治疗和长期治疗。
对于微血管性心绞痛，有医生会虑及微循环痉挛，进而顾忌变异型心绞痛在过去为β受体阻滞剂治疗的禁忌证。而大部分冠心病合并有30%以上的微血管缺血及心肌耗氧量增加引起的心绞痛，应用β受体阻滞剂有助于降低心肌耗氧量，改善冠状动脉血流量。
就此，共识明确了β受体阻滞剂在微血管性心绞痛中的一线治疗地位，并指出β受体阻滞剂可以与硝酸酯类药物或二氢吡啶类钙拮抗剂联用。
共识也对伴有合并症的情况进行了推荐，对于合并心力衰竭、高血压、心律失常、主动脉夹层等冠心病患者，若无禁忌证共识也明确推荐β受体阻滞剂为一线或首选药物。
此外，共识特别指出，合并糖尿病、慢性肾病、慢性阻塞性肺病，并非冠心病患者使用β受体阻滞剂的禁忌证。
β受体阻滞剂对血糖、糖化血红蛋白（HbA1c）和胰岛素敏感性所产生的影响，主要与β2受体阻断有关，而心肌β1受体多于β2受体。
共识也指出，β受体阻滞剂用于冠心病合并糖尿病患者获益明确，建议使用高选择性β1受体阻滞剂（如美托洛尔和比索洛尔）和具有α1阻滞活性的β受体阻滞剂（如卡维地洛）进行治疗。
对于合并慢性肾病的急性冠状动脉综合征患者，若无禁忌证，也应常规使用β受体阻滞剂。
此外，美托洛尔、普萘洛尔与卡维地洛均为肝脏代谢，5％的口服剂量经尿液排泄，因此无需根据肾功能损害程度进行剂量调整。
对于慢性阻塞性肺病冠心病患者，共识建议应用高选择性β1受体阻滞剂，并监测肺功能，警惕气道高反应性。
总之，β受体阻滞剂通过抑制交感神经过度激活，有助于全程护心，共识强调，β受体阻滞剂应长期用药，是冠心病二级预防的基础药物之一。
若冠心病患者住院期间未能达到滴定目标，出院后应在门诊继续滴定，同时建议患者在家规律监测血压和心率，同时要注意避免突然停药，以防导致心动过速和血压升高等反跳现象的发生。
总体而言，这份新共识为当前β受体阻滞剂的应用提供了合理、规范的指引，较具临床实际操作性。