识别精神心理问题，可用三问法！胡大一等发表双心共识
2020-11-22 15:07:41来源：中国循环杂志阅读：25次
近日，针对心内科就诊的患者中存在的精神心理问题，胡大一等发表了心血管科心理处方的专家共识。
心血管医师处理心理问题的有优势，也有劣势
共识指出，对心理问题和精神障碍的处理，心血管科医师有医学基础的优势，对心血管情况把握的专长，弱势在于临床心理学和精神病学专业知识薄弱。
但凭借医患交流的一般经验和对人的敏感性，完全有能力识别心理问题、处理心理反应和一般适应不良问题；尤其对惊恐发作和谵妄的鉴别诊断与一线处理，其作用精神专科医师无法替代。
在分工方面，凡经过培训的心血管科医师处理困难的病例，原则上应请精神科会诊。
精神科医师可帮助明确精神科诊断，明确处理的目标和预期效果。同时，也可帮助心内科同行丰富相关专业知识。
对于拒绝转诊的患者，心血管科医生处理更合适
共识还指出，因为第一线接触患者的是心血管科医师，而很多患者会拒绝转诊至精神科，同时心血管疾病是致命性疾病，而心血管科患者存在的精神心理问题通常是亚临床或轻中度焦虑抑郁，没有达到精神疾病的诊断标准，这部分患者由心血管科医师处理更安全方便。
丁荣晶等进行的研究显示，通过培养心内科医师掌握精神心理卫生知识，对有轻中度心理障碍的患者给予对症抗抑郁治疗，症状缓解有效率近80%。提示心内科处理轻中度心理障碍可行。
“三问法”发现有问题的患者
共识指出，心血管科的临床诊疗节奏快，心理问题筛查尤为重要。建议在诊疗同时或诊前候诊时，采用“三问法”或“二问法”初步筛出可能有问题的患者。
（1）是否睡眠不好，已经明显影响白天的精神状态，或或者需要用药；
（2）是否心烦不安，对以前感兴趣的事情失去兴趣；
（3）是否多次检查，都未能确定器质性心血管病。
如果3个问题中如果有2个回答是，符合精神障碍的可能性80%左右。
“二问法”采用患者健康问卷-2项（PHQ-2）和广泛焦虑问卷2项（GAD-2）进行筛查，当评分大于3分时，建议进一步采用情绪状态自评量表进行筛查。
问诊四要素
（1）在常规询问患者的现病史，了解是否存在有躯体症状反复就诊，但没确诊。
（2）询问一般生活中的普通症状，如食欲、进食、二便、睡眠问题，找到是否有情绪问题。
（3）适当问及情绪困扰，如遇事紧张或难以平复、兴趣活动缩窄等，对帮助患者认识某些躯体症状与情绪的关系有帮助。
（4）了解患者的自主神经功能紊乱表现，包括出冷汗、四肢乏力、面色苍白、肢体颤抖、恶心、便意或尿急等。
认知行为治疗可改变错误认知
认知行为疗法可通过改变思维、信念或行为的方法来改变不良认知，达到消除不良情绪或行为的短暂心理治疗方法。
认知因素在决定患者的心理反应中起关键性作用，包括患者对病因和疾病结果的理解，对治疗的预期作用的理解等。
包括帮助患者认识自动思维，纠正错误认识，提出积极想法，以及帮助患者建立求助动机，建立良好医患关系。
腹式呼吸、肌肉放松、冥想和生物反馈作为行为心脏病学方法，也适用于对伴有心理问患者的干预。
运动可“一箭双雕”
运动对冠心病的益处已是医学界的共识，患者对运动的恐惧是产生焦虑抑郁情
绪的原因之一。
通过运动疗法逐步帮助患者恢复正常运动能力，不仅改善情绪状态，同时可改善心血管预后。
药物治疗
有躯体化症状、惊恐发作、中度以上焦虑抑郁患者，应在认知行为治疗基础上，考虑使用抗抑郁药物。剂量逐步递增，采用最低有效量，使出现不良反应的可能降到最低。
一线用药包括选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRI）、苯二氮䓬类药物和氟哌噻吨美利曲辛（黛力新）。
SSRI药物包括氟西汀（百忧解）、帕罗西汀、舍曲林（左洛复）、西酞普兰。此类药物镇静作用较轻，可白天服用；若患者出现困倦、乏力可晚上服用。
一般2周以上起效，研究认为该类药物用于心血管疾病患者相对安全。适用于焦虑症、疑病症、恐惧症、强迫症、惊恐障碍、创伤后应激障碍等。
为减轻胃肠道刺激，通常餐后服药。建议心血管病患者从最低剂量的半量开始，老年体弱者从1/4量开始，每5~7天缓慢加量至最低有效剂量。
苯二氮䓬类可于焦虑症和失眠的治疗。特点是抗焦虑作用起效快。包括长半衰期的地西泮（安定）、和艾司唑仑（舒乐安定）等；以及短半衰期药物有劳拉西泮（罗拉）、阿普唑仑、咪达唑仑、奥沙西泮等。长半衰期的药物更适合用于伴有失眠的情况，睡眠时用药。
黛力新是复合制剂，含有神经松弛剂（每片含氟哌噻吨10 mg）和抗抑郁剂（每片含美利曲辛10mg），其中美利曲辛含量为单用剂量的1/10~1/5，降低了药物副作用，并协同调整中枢神经系统功能、抗抑郁、抗焦虑和兴奋特性。
适用于轻中度焦虑抑郁、神经衰弱、心因性抑郁、抑郁性神经官能症、隐匿性抑郁、心身疾病伴焦虑和情感淡漠、更年期抑郁、嗜酒及药瘾者的焦躁不安及抑郁。
双心门诊和双心查房可采用三种模式
根据共识专家组建议，双心门诊和双心查房可以采用三种模式：
（1）心内科医师达到主治医师阶段，接受双心医学培训，对以躯体症状为主诉就诊的轻中度焦虑抑郁患者，给予评估和对症治疗。
（2）心内科医师与精神心理科医师联合出双心门诊或双心查房。
（3）对重度焦虑抑郁患者或有法律风险的患者，建议与精神科联络会诊或转诊。
来源：中国康复医学会心血管病预防与康复专业委员会，中国老年学学会心血管病专业委员会，中华医学会心身医学分会. 在心血管科就诊患者心理处方中国专家共识（2020版）. 中华内科杂志.2020;59:764-771