真正的坏胆固醇竟与心血管病无关？！美国心脏协会杂志研究称，应考虑Lp(a)胆固醇
2020-11-24 19:50:26来源：中国循环杂志阅读：23次
既往研究表明，血清低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）水平与不良心血管事件密切相关，因此LDL-C又被称为坏胆固醇。
但实际上，现在实验室检测的血清“LDL-C”既包括真正的LDL-C，还包含脂蛋白(a)胆固醇。然而， 目前没有检测真正的LDL-C或脂蛋白(a)胆固醇的金标准方法。根据既往的生化研究中的参数，脂蛋白(a)中的胆固醇含量大约占脂蛋白(a)总质量的30%。
近期，美国研究人员发现，将实验室检测的血清LDL-C减去估算的脂蛋白(a)胆固醇含量后，得到的矫正LDL-C水平与心血管病并无关联。
研究者指出，目前实验室检测的LDL-C水平反映的心血管风险并不准确。
例如，一个LDL-C水平为70 mg/dl的患者可能有两种极端情况：一种是脂蛋白(a)总质量为15 mg/dl，脂蛋白(a)胆固醇为5 mg/dl，真正的LDL-C水平为65 mg/dl。
另一种是：脂蛋白(a)总质量为210 mg/dl，脂蛋白(a)胆固醇为70 mg/dl，真正的LDL-C水平为0 mg/dl。尽管两种情况的实验室检测结果一样，但心血管风险截然不同，前者的心血管风险明显低于后者。
脂蛋白(a)胆固醇对心血管风险的影响是由基因决定的，即便脂蛋白(a)胆固醇水平仅轻度升高，其对心血管风险的影响也可能是显著的。
例如，脂蛋白(a)水平达到正常上限即30 mg/dl时，可能会贡献9~13.5 mg/dl的胆固醇给LDL-C。这个值相当于失去功能的PCSK9突变带来的终生心血管低风险。
许多接受他汀治疗的患者实验室检测LDL-C水平≥70 mg/dl，脂蛋白(a)水平升高，实际上其真正的LDL-C水平已经低于70 mg/dl了。
因此，如果继续建议这样的患者进一步降低LDL-C水平，可能就不能准确反映残余心血管风险究竟是来自LDL-C还是脂蛋白(a)水平。
因为他汀有升高脂蛋白(a)水平的趋势，在LDL-C水平已经很低的情况下进一步增加他汀用量，可能会适得其反。而如果接受PCSK9抑制剂治疗的患者LDL-C水平已经超低了，如果脂蛋白(a)水平升高，其真正的LDL-C水平可能接近0。
他们认为，未来应改进检测技术，以准确检测LDL-C，这对于阐明降LDL-C药物的获益程度是很重要的，尤其是在脂蛋白(a)水平升高的患者中。
研究者对5项他汀里程碑式研究进行了患者个体数据的Meta分析。这5项研究一共纳入18 043例患者，中位随访4.7年期间，共发生5390例心血管事件。
多因素分析显示，实验室检测的LDL-C水平处于最高四分位与最低四分位相比，心血管病发生风险增加17%。但减去脂蛋白(a)胆固醇后的矫正LDL-C水平最高四分位与最低四分位相比，心血管病发生风险并未增加。
在一个包含53万余例患者的实验室数据库中，研究者发现，如患者根据矫正LDL-C水平重新分类，在实验室检测的LDL-C水平为70~<100 mg/dl、100~<130 mg/dl、130~<190 mg/dl的患者中，分别有30.2%、35.1%、32.9%会被归入更低的分组。
更重要的是，在临床诊断为家族性高胆固醇血症即LDL-C水平≥190 mg/dl的患者中，41.1%会被重新归为LDL‐C<190 mg/dl的人群。
来源：Low‐Density Lipoprotein Cholesterol Corrected for Lipoprotein(a) Cholesterol, Risk Thresholds, and Cardiovascular Events. Journal of the American Heart Association, 23 Nov 2020