治疗冠心病合并心衰，β阻滞剂起始剂量宜小，但也要足量！中国专家共识
2020-11-25 22:34:05来源：中国循环杂志阅读：21次
β受体阻滞剂被称之为“200年以来继发现洋地黄后的最伟大发现”，是治疗心力衰竭的基石药物之一。
冠心病是引起心力衰竭的主要病因，42%的新发心力衰竭可归因于急性冠状动脉综合征。如何在冠心病合并心力衰竭患者中应用β受体阻滞剂如臂使指，是临床中存在的实际问题。
近期发表的《应用β肾上腺素能受体阻滞剂规范治疗冠心病的中国专家共识》对此进行了清晰的阐述和推荐。
β受体阻滞剂有助于打破冠心病和心力衰竭的恶性循环
心肌缺血导致的心肌细胞坏死，会引起心脏收缩和舒张功能的减低，进而引发心力衰竭；而心力衰竭引起的心输出量下降、血压降低，又会影响冠状动脉灌注，此外由于血压的下降，心率增快，引起交感神经兴奋，增加心肌耗氧，加重心肌缺血。
而β受体阻滞剂可以通过阻断交感神经，降低交感神经兴奋性，减慢心率，减低心肌收缩力，来降低心肌氧耗，改善心肌缺血。β受体阻滞剂还可以阻断因肾素-血管紧张素系统激活造成的心室重构，打断因心肌缺血或心力衰竭造成的恶性循环。
值得注意的是，β受体阻滞剂用于心力衰竭，会出现药物短期药理作用和长期生物学效应“相反”的表现：β受体阻滞剂作为一种很强的负性肌力药，在治疗初期，对心功能有明显的抑制作用，射血分数降低；而长期治疗则有助于改善心功能，增加射血分数，甚至延缓或逆转心肌重构。
比如，MERIT-HF研究显示，心功能损伤患者应用β受体阻滞剂，主要终点和全因死亡降低34%，猝死风险降低了41%，预后明显改善。
基于系列循证医学证据，共识指出，在无明显钠水潴留情况下，病情相对稳定的冠心病合并射血分数降低的心力衰竭（HFrEF）患者，首选β受体阻滞剂，除非有禁忌证或不能耐受。
这里的病情相对稳定是指血流动力学和心力衰竭症状相对稳定，即在不应用静脉正性肌力药物或利尿剂的情况下，患者也能够相对稳定。
禁忌证包括：心原性休克、病态窦房结综合征、二度及以上房室传导阻滞（无心脏起搏器）、心率＜50次/min、低血压（收缩压＜90 mmHg）、支气管哮喘急性发作期。
“小剂量比较安全”是想当然，β受体阻滞剂应遵循“BETA”原则
虽然，β受体阻滞剂在心力衰竭的治疗中占有重要地位，但实际应用比例和规范程度却并不乐观。
China-HF研究显示，心力衰竭患者出院后β受体阻滞剂应用率仅为50.6%，正在进行的心力衰竭中心注册研究显示约80%。
还有就是部分医生认为“小剂量比较安全”，担心β受体阻滞剂靶剂量会影响患者心率，长期维持在较低剂量，很多患者并未达到目标剂量。
这里暴露出β受体阻滞剂应用的重要问题：何时应用，如何增加剂量，增加剂量后不耐受如何处理。
共识指出，冠心病患者β受体阻滞剂应用应遵循的“BETA”原则，即Beneficial assessment（获益评估）、Enough dosage（足量应用）、Timely usage（及时使用）、Adequate titration（充分滴定）。
对于冠心病合并心力衰竭，共识指出，无禁忌证则应尽早应用β受体阻滞剂，起始剂量宜小，一般为靶剂量的1/8；滴定剂量及过程需个体化，如果患者能耐受前一剂量，则每隔2~8周剂量加倍直至达到指南推荐的靶剂量，并坚持长期使用；静息心率应降至60次/min。
具体药物选择，共识指出选择已有证据证实可降低死亡率的β受体阻滞剂，如美托洛尔缓释剂型、比索洛尔和卡维地洛。
如果患者应用β受体阻滞剂出现心力衰竭症状加重、心动过缓、低血压、乏力，则需考虑增加β受体阻滞剂耐受性，可从四方面着手：若容量减少，则减少利尿剂剂量；在同类药物中换药；减少其他房室结阻滞剂的剂量；减少钙拮抗剂的剂量。
在新诊HFrEF患者中，在无禁忌证或不耐受情况下，先用β受体阻滞剂还是先用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）/血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）？
共识指出，先用前者或后者并无区别。当患者处于肺淤血状态时，ACEI/ARB耐受性更好。若患者无明显肺淤血及钠水潴留状态且静息心率比较快时，β受体阻滞剂耐受性更好。
部分HFrEF患者可小剂量β受体阻滞剂和ACEI/ARB合用，交替和逐步增加剂量，分别达到各自的靶剂量。若β受体阻滞剂已达到靶剂量，窦性心律≥70次/min，左心室射血分数（LVEF）≤35%，可考虑加用伊伐布雷定。
此外规范应用β受体阻滞剂还需考虑患者的依从性，要嘱咐患者需定期门诊随访，并在家规律监测血压和心率，以观察药物疗效进而调整剂量滴定至靶剂量或个人最大耐受量，达到长期改善心力衰竭症状和降低心血管事件风险的作用。
冠心病合并心力衰竭长期应用β受体阻滞剂的重要性
共识推荐，若无禁忌证，冠心病合并HFrEF的患者均需长期应用β受体阻滞剂。
有部分患者应用β受体阻滞剂以及其他抗心力衰竭药物后心功能恢复，就想停用β受体阻滞剂。但有研究显示，恢复到正常射血分数的患者停用了这些药物之后，约40%患者可能因为停药心脏功能会再次恶化。
此外，应用β受体阻滞剂应避免突然停药疗，突然停药可能会使慢性心力衰竭病情恶化、增加心肌梗死和猝死的危险，特别是高危患者。
来源：应用β肾上腺素能受体阻滞剂规范治疗冠心病中国专家共识组. 应用 β 肾上腺素能受体阻滞剂规范治疗冠心病的中国专家共识. 中国循环杂志, 2020, 35: 108-123.【全文链接】