目前，即经导管主动脉瓣置换术（TAVR，不开胸换瓣术）已成为治疗症状性重度主动脉瓣狭窄的重要手段，其适应证已扩大到外科手术低危的患者。大多数人的主动脉瓣有三个瓣叶，但部分人只有两个瓣叶，这种二叶式主动脉瓣狭窄是TAVR治疗的难点。而由于其独特的形态特征，许多随机临床研究并没有纳入二叶式主动脉瓣狭窄患者。浙江大学医学院附属第二医院王建安教授等在JACC发表的TORCH注册登记研究显示，与三叶式主动脉瓣狭窄患者相比，TAVR术后二叶式主动脉瓣狭窄患者可能容易出现更严重的脑缺血病变，不仅病变数量多，且病变体积更大。TAVR术后平均5天时，通过弥散加权磁共振成像检查，研究者发现，两类主动脉瓣狭窄患者中新出现脑缺血病变的患者比例相似。然而，二叶式主动脉瓣狭窄患者新出现的脑缺血病变平均为4处，脑缺血病变总体积平均为290 mm3，而三叶式主动脉瓣患者平均仅2处病变，脑缺血病变总体积平均为140 mm3。多因素回归分析显示，二叶式主动脉瓣、应用自膨式人工瓣膜、后扩张、手术时间长均是TAVR术后新发脑缺血病变的独立预测因素。另外，二叶式主动脉瓣狭窄患者更多应用自膨式人工瓣膜（96.4% vs. 75.2%），手术时间更长（60 min vs. 53 min），后扩张率更高（63.9% vs. 48.8%）。研究者指出，该研究首次观察了二叶式主动脉瓣狭窄患者TAVR术后磁共振显示的脑缺血病变发生情况。就脑损伤并发症而言，未来需要开展研究评估TAVR是否适用于二叶式主动脉瓣狭窄患者。对于行TAVR的患者，尤其二叶式主动脉瓣狭窄患者，可考虑推荐植入脑血栓保护装置，以避免出现脑缺血病变，防止神经和认知功能恶化。二叶式主动脉瓣狭窄患者的主动脉瓣通常严重钙化，瓣叶融合有脊，同时伴随主动脉病变（升主动脉扩张），这些可能需要额外对主动脉进行手术治疗。另外，这类患者的手术更复杂，手术时间较长，通常需要后扩张，这些可能导致TAVR术后脑缺血病变发生风险增加。事实上，阜外医院吴永健也曾在本刊发表述评，认为中国外科中低危患者由于主动脉瓣严重钙化和高二叶瓣发生率，不开胸换瓣治疗挑战重重，需要审慎。在JACC同期述评中，专家同意作者的建议，即二叶式主动脉瓣狭窄患者行TAVR时可能需要实施有效的脑血栓保护策略。他们也同意，二叶式主动脉瓣狭窄患者行TAVR需要审慎选择适应证。述评专家认为，还需要改进相关的器械和手术。专家指出，与三叶式主动脉瓣狭窄患者相比，二叶式主动脉瓣狭窄患者年轻得多，风险较低，这样他们的生活方式和预期寿命都受TAVR每个未解决的问题所影响，包括瓣膜置入不理想、瓣膜衰竭可能加速、需要植入起搏器、担心神经系统受损。在这种情况下，外科换瓣术可有保证，还可处理复合病变，如升主动脉、二尖瓣前叶、左室流出道异常，既有效，目前也能微创实施。TORCH注册登记研究为一项始于2016年6月的单中心前瞻性队列研究，研究者对其中204例接受TAVR的严重主动脉瓣狭窄患者数据进行了分析。在204例患者中，83例（40.7%）为二叶式主动脉瓣狭窄患者，其中56例为0型（67%），27例为1型（33%）；余121例为三叶式主动脉瓣狭窄患者。与二叶式主动脉瓣狭窄患者相比，三叶式主动脉瓣狭窄患者年龄更大，胸外科医师学会评分更高，既往有中风病史者比例更高，但TAVR术后两类患者中风发生率相似。在二叶式主动脉瓣狭窄患者中，0型与1型患者在TAVR术后新发脑缺血病变数量、总体积、平均每处病变体积等方面均无明显差别。来源：[1]Brain Injury After Transcatheter Replacement of Bicuspid Versus Tricuspid Aortic Valves. J Am Coll Cardiol, 2020, 76 (22): 2579-2590.[2]TAVR for Stenotic Bicuspid Aortic Valve: Feasible, Continuously Improving Results With Another Red Flag. J Am Coll Cardiol, 2020, 76 (22): 2591–2594.[3]吴永健，王媛. 经导管主动脉瓣置换术治疗的新时代：PARTNER 3临床试验的启示. 中国循环杂志, 2019, 34: 632-634. DOI:10.3969/j.issn.1000-3614.2019.07.002