大动脉炎累及冠脉，搭桥或介入未优于药物！阜外医院乔树宾等研究
2020-11-29 11:53:41来源：中国循环杂志阅读：10次
大动脉炎是一种慢性非特异性血管炎，主要影响主动脉及其主要分支。冠脉受累在大动脉炎中并不少见。根据先前的研究，根据尸检和临床诊断，10~20%冠脉受累。
冠脉受累可显著增加大动脉炎患者的死亡率，然而，对于冠脉受累的大动脉炎患者，治疗策略包括使用糖皮质激素和免疫抑制剂、血管内介入治疗或外科血管重建，但目前还未达成共识。
近期，阜外医院乔树宾等发表研究发现，大动脉炎患者冠脉患病率为11.2%。在心血管死亡方面，药物治疗和血管重建没有显著差异。
研究者指出，事实上，与大动脉炎相关的冠脉疾病的发病率可能被低估，因为许多大动脉炎患者没有接受冠脉造影评估。
大动脉炎引起冠脉狭窄的可能机制是升主动脉慢性炎症的进展，引起内皮细胞增生、纤维化介质和外膜收缩。在晚期，内侧壁弹性纤维的破坏可引起扩张或动脉瘤。
研究对2008年1月至2019年12月806例大动脉炎患者的病历资料进行分析，其中90例（11.2%）存在大动脉炎冠脉病变。
根据以往文献，根据冠脉造影结果将病变分为三类：1型是冠脉口和冠脉近段狭窄或闭塞。2型为弥漫性或局灶性冠脉炎，可累及所有心外膜支或累及局灶性节段（跳跃性病变）。3型为冠脉瘤。
在该研究中，1型病变是最常见的，77例（85.6%）患者冠脉开口处及近端受累。值得注意的是，2型病变并不少见，15例（16.7%）有病变位于远端节段。这一结果提醒，弥漫性病变也可能是由大动脉炎引起的。只有一例患者有冠脉瘤。
右冠脉、左前降支和左主干的开口段和近端段是最常见的病变位置，分别占65.6%、57.8%和47.8%。
90例患者中，39例接受保守治疗，余51例接受血管重建术，其中28例经皮冠脉介入治疗，23例搭桥。中位随访时间为63（45~91）个月。
研究数据显示，药物治疗和血管重建术的心血管死亡分别为5.1%和9.8%，差异无统计学意义。
但与缺血相关的症状在保守治疗组更常见，尤其是在没有应用类固醇和免疫抑制剂的患者中。
研究发现，心力衰竭是这些患者死亡的独立预测因素（HR=9.672）。
该研究中，SYNTAX评分不是这类冠心病患者预后的独立预测因素。
研究者分析，大动脉炎所涉及的冠脉病变可能不同于动脉粥样硬化斑块引起的冠心病。通过糖皮质激素和（或）免疫抑制剂控制疾病活动，可以抑制或逆转冠脉病变。
另一方面，冠脉受累的大动脉炎患者在长期慢性缺血期间可能有丰富的冠脉侧支循环。
研究的亚组分析表明，搭桥和介入的心血管疾病死亡率相似（7.1% vs. 13.0%，P=0.772），但搭桥组的心血管事件发生率明显低于介入组。
这种差异主要是由于血运重建后再狭窄所致，介入术后再狭窄率明显高于搭桥（39.3% vs. 8.7%，P=0.022）。
来源：Huang Z, ZhangH, Wang M, et al. Revascularization Versus Medical Therapy in Takayasu's Arteritis Patients with Coronary Artery Involvement. Rheumatol Ther. 2020 Nov 23.