急性冠脉综合征患者抗炎越早越好！？Eur Heart J主编述评
2020-12-02 23:04:16来源：中国循环杂志阅读：17次
100多年前，现代病理学之父Rudolf L. C. Virchow就指出，动脉粥样硬化是一种胆固醇诱发的慢性炎症。
后来，俄罗斯学者Nikolaevich Anichkov用高脂饮食诱发了兔子动脉富含胆固醇的粥样斑块后，Virchow的观点才泛起较大反响。
但之后人们的关注点也多聚焦在降低胆固醇方面，而非抗炎。不过剩余心血管病风险让人们再次重审了Virchow开创性言论的意义。
近日，Eur Heart J主编Thomas F. Lüscher就此进行了阐述。
动脉粥样硬化主要是一种炎症性疾病已“板上钉钉”
到如今很多研究已明确，不论炎症水平高低，急慢性，局部还是全身，均与动脉性病变有关。
实验研究发现，氧化或其他方式修饰的胆固醇，而非自然存在的低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）在动脉粥样硬化中扮有一定角色，功能失调的高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）也牵涉其中。
此外，粘附分子的表达，以及动脉粥样硬化斑块和急性冠脉综合征患者血栓中存在诸如单核细胞、巨噬细胞和T细胞等，进一步证实了炎症在其中的可能作用。
1994年发表的一项研究还显示，C反应蛋白和血清粉样蛋白A有助于预测不稳定性心绞痛患者心血管事件风险。
有学者在C反应蛋白升高但胆固醇水平正常或中等升高的有心血管风险者中进行了研究发现，瑞舒伐他汀不仅降低C反应蛋白水平，还降低了主要不良心血管事件。
冠脉综合征：考虑抗炎的重点人群
冠脉综合征患者是考量炎症的重要人群。
急性期，C反应蛋白和血清粉样蛋白A水平均会比慢性冠脉综合征患者高出几个数量级，此外，在冠脉闭塞部位炎症水平也较高，细胞因子表达也显著。其中白介素作用于白细胞Toll样受体，进而导致炎症风暴。
近期发表在JACC上的一项研究则发现，急性心梗患者白介素-1β水平与死亡和再发主要不良心血管事件风险独立相关。
这种情况下，炎症是斑块易损、侵蚀、破裂及最终冠脉阻塞的主要触发因素。
再灌注后，炎症还会促成心肌再灌注损伤，增加梗死面积以及瘢痕形成，导致左心室重塑和主要心脏不良事件的发生。
基于此，炎症已成为治疗急性冠脉综合征的新领域。
CANTOS研究表明，在标准治疗基础上，加用IL-1β抑制炎性细胞因子Canakinumab可降低心梗后患者主要不良心血管事件风险。
Canakinumab比较贵，而便宜的老药秋水仙碱则给人带来惊喜。
2019年发表的COLCOT研究显示，对于急性心梗后患者，秋水仙碱较安慰剂降低23％的复合终点事件。
而近日发表在Eur Heart J上COLCOT研究亚组分析，按心梗后＜3天，心梗后4~7天和＞8天将接受秋水仙碱和安慰剂治疗的患者分成3组，平均随访23个月，结果发现，心梗后＜3天即给予秋水仙碱治疗的患者主要终点事件风险降低了48%，而在其他时间段给药者仅下降4%~18%。
这提示，急性冠脉综合征抗炎越早越好。
值得注意的是，在COLCOT研究中，秋水仙碱剂量低，且耐受性较好，胃肠道副作用如恶心、肠胃胀气等很少见，约2.4%。
至于秋水仙碱的作用机制，可以和中性粒细胞微管蛋白的亚单位结合而改变细胞膜功能，进而抑制中性白细胞的趋化、粘附和吞噬作用；此外还可抑制磷脂酶A2，减少单核细胞和中性白细胞释放前列腺素和白三烯，以及抑制局部细胞产生白介素-6。
由于抗炎作用，秋水仙碱的应用会增加感染风险，比如肺炎。Thomas认为，对于有肺炎风险的老年人可接种肺炎球菌疫苗。
秋水仙碱是否适合所有急性冠脉综合征患者，还是仅针对炎症过度反应的患者？毕竟并非全部患者炎症反应比较明显。
此外，在COLCOT研究中并未评估C反应蛋白和血清粉样蛋白A水平。
Thomas表示，个体化用药还需进一步探索。
除了COLCOT研究亚组分析有惊喜外，近日发表在 N Engl J Med的LoDoCo2研究，也给秋水仙碱加了分，研究显示，对于慢性冠心病患者，中位随访28.6个月时，接受秋水仙碱（0.5 mg，qd）治疗者主要终点事件风险降低了31%。
不论如何，积极应对残留炎症风险的时机已经到来。
来源：
[1]Lüscher TF. The sooner, the better: anti-inflammation in acute myocardial infarction. Eur Heart J. 2020 Nov 7;41(42):4100-4102.
[2]Nidorf SM, Fiolet ATL, Mosterd A, et al. Colchicine in Patients with Chronic Coronary Disease. N Engl J Med. 2020 Nov 5;383(19):1838-1847.