D-shant心房分流器临床研究阜外医院两例受试者成功入组
2020-12-10 22:39:48来源：中国循环杂志阅读：28次
12月10日，国内首创性产品D-shant心房分流器的探索性临床研究成功完成了阜外医院两例受试者入组。
患者均为心肌梗死后心力衰竭，经过了冠脉介入和充分的药物治疗后心功能仍然为NYHA III级，活动耐量较差。两例患者心房分流器植入手术均在局麻下进行，植入后即刻效果显著，左房负荷超载和肺淤血明显减轻，各项血流动力学指标改善。
据悉，D-Shant心房分流器是由华中科技大学同济医学院附属协和医院董念国教授领导下的医工团队共同开发的一款国内首创、国际领先的心房分流器械。
目前探索性临床研究已接近结束，后续将迅速启动全国多中心临床研究，并期望能早日注册上市造福广大心力衰竭患者。
患者1
58岁男性，因“反复胸闷气短3年，再发伴气紧5月”入院。住院后心功能评价：六分钟步行距离362米，纽约心功能分级III级，心肺运动试验：峰值耗氧量1.732L/min，无氧阈0.936L/min，心源性受限的整体功能状态。心脏超声提示节段性室壁运动异常，心尖室壁瘤，二尖瓣少量反流，左心室直径64mm、舒张末容积182mL，左心室功能减低，射血分数36%，E/A 0.95，E/e 14.6，左房直径44mm、容积63mL，右房右室直径和功能均正常范围。手术在局麻下进行，术者吴永健主任操作行云流水，经胸超声确认穿刺部位在卵圆窝中央最薄处成功穿刺，在加硬导丝支撑下以10mm球囊预扩张后顺利植入24-8mm心房分流器，透视下孔径精准达标，即刻血流动力学结果：左房压由17/14mmHg降低至11/8mmHg，肺动脉压由36/11mmHg降低至26/12mmHg，右房压12/10mmHg降低至6/5mmHg，Qp/Qs 1.22，效果理想。
患者2
45岁男性，因“夜间阵发呼吸困难、活动后气喘1年余”入院。住院后心功能评价：六分钟步行距离304米，纽约心功能分级III级，心肺运动试验：峰值耗氧量0.83L/min，无氧阈0.55L/min，心源性受限的整体功能状态。心脏超声提示节段性室壁运动异常，心尖室壁瘤，左心室直径59mm、舒张末容积203mL，左心室功能减低，射血分数44%，E/A 0.77，E/e 17.2，左房直径43mm、容积88mL，右房右室直径和功能均正常范围。NT-proBNP 2739pg/mL。手术同样在局麻下进行，患者术前左房-右房压差偏大，拟酌情减低分流孔径，8mm球囊扩张后植入24-8mm心房分流器，透视下孔径符合预期目标、接近7mm，即刻血流动力学结果：左房压由25/15mmHg降低至14/8mmHg，肺动脉压由54/25mmHg降低至47/20mmHg，右房压7/5mmHg无变化，Qp/Qs 1.17。患者即刻即感胸闷减轻，期待后续随访结果。
根据最新流行病学统计，国内心力衰竭发病率约为1.3%，估计现患人群约有1370万。
心衰患者活动耐量差，生存率低，，虽然不断有新药物治疗出现，但一直以来存在依从性差、达标率低的问题，传统器械治疗价格昂贵，推广较为缓慢，多数患者病情并没有得到有效控制。
心力衰竭的临床症状主要是由于PCWP及左房压升高（即左心房超负荷）导致的肺淤血导致，负荷状态下的PCWP升高程度也与其临床症状、远期死亡率及预后率呈正相关。对比正常人群，心衰患者在静息或负荷状态下PCWP均可显著升高，且PCWP升高与最大耗氧量降低呈现明显的正相关，后者正是反应运动耐量的定量指标，并且可以作为心衰患者预后的独立预测因素。在临床实践中发现，鲁登巴赫综合征（二尖瓣狭窄合并房间隔缺损）的患者临床症状出现更晚，程度更轻，正是由于房间隔缺损显著降低了左心房压力。相比左心系统，右心系统对容量负荷有着更好的耐受性，其能作为潜在容器承担左心容量超负荷。对于左心舒张功能障碍导致的左心房超负荷，如果能够通过制造一定程度的稳定可控的左向右心内分流，达到有效稳定降低LAP、将失代偿的容量超负荷转为代偿性、同时不牺牲左心室排血容量需求，则可使这项技术成为治疗心衰的一个重要潜在的有效方法。
房间隔分流装置是近年来国际上心力衰竭器械治疗新兴的技术方向，相对于传统器械治疗方式，具有适应症广、经济安全、易于推广等特点。这一技术通过限定房间隔造口直径，可有效降低患者左心房压力，缓解肺淤血及呼吸困难，同时不显著增加右心负担及降低心排量，也不引起反常栓塞。房间隔分流装置与传统的球囊房间隔造口不同，后者存在着造口直径不可控、易过大或过小、造口形状不规则或者活瓣样、容易早期闭塞等问题，一直以来仅被视为一种晚期姑息性手段。房间隔分流装置则是通过器械植入有效控制造口直径，模型研究显示对于射血分数保留的心衰而言，理想的分流直径为8-9mm（0.5-0.6cm2），可使静息左房压降低30%、运动时左房压降低40%，维持左向右分流量在1.2-1.4之间，左向右压力梯度保持在2-5mmHg，而不引起右心衰和肺高压。通过房间隔分流，可直接降低左房压、减轻肺淤血，改善患者呼吸困难症状和活动耐量，改善生活质量，并可减少左房压急性升高导致的急性心衰、肺水肿和反复的再住院。
D-Shant心房分流器根据现有孔径分为4mm/6mm/8mm/10mm四种规格，适用于不同病情和类型的心力衰竭患者。相比国际上其他已进入临床的产品如IASD、Ventura、AFR等，其设计特点主要是对装置进行了可回收更换、可二次干预的改良，并且强化了分流器腰部支撑力和防闭塞工艺，以避免腰部支撑力不足和变形出现早发或迟发分流孔闭塞，同时产品的结构稳定性和形态记忆性进一步提高，减少了心脏磨蚀并发症的可能，同时仅需8-9F输送鞘管即可完成植入，为同类产品最小，大大提高了手术操作安全性。
目前随着临床研究的开展及报道，同类产品竞相出现，全世界学者们开始对这一技术方向有了新的认识。目前研究结果显示，由于持续分流冲击，房间隔分流器的晚期孔径狭窄及闭塞率极低。除了HFpEF和HFmrEF，目前HFrEF适应证的临床研究也在同步开展，对于经过严格筛选的HFrEF患者很可能也是一种有效的治疗方法。目前已先后有3款产品获得了CE Mark，2款产品获得FDA突破性医疗设备称号，这一方向未来或许能成为心衰尤其是射血分数保留心衰治疗的一个里程碑式技术。
随着这一领域临床研究的进展，未来这项技术有望能成为心力衰竭的一种经济、安全、有效的治疗方式，进而改变中国广大心衰患者的生存现状。